2018: Beste vordere Kreuzbandplastik OP Technik

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Ein gerissenes Kreuzband bedeutete früher meist das Aus für einen Hochleistungssportler. Heute nicht mehr. Der Beitrag vergleicht die verschiedenen Kreuzbandriss Transplantate und zieht ein Fazit, welche Sehne sich als vordere Kreuzbandplastik am besten eignet. Zudem stellt der Artikel eine neue Kreuzband-OP Methode vor, die sich im Jahr 2017 in der Kreuzbandchirurgie etabliert hat.

Welche vordere Kreuzbandplastik ist die Beste?

Bei fast allen Kreuzbandriss-OP Techniken benötigt der Kniespezialist einen Ersatz für das gerissene Kreuzband. Deshalb sprechen Mediziner auch von einer vorderen Kreuzbandersatzplastik (VKB-Plastik).

Der Bandersatz wird in der Kreuzbandplastik OP an einer anderen Stelle im  Bein entnommen. Anschließend entfernt der Operateur das gerissene Kreuzband und verankert die zuvor entnommene Sehne.

Als Kreuzbandersatz eignen sich in erster Linie körpereigene Sehnen (engl. Autografts). Derzeit stehen drei gängige Sehnen-Transplantate zur Versorgung einer vorderen Kreuzbandplastik zur Verfügung:

  • Semitendinosussehne mit/ohne Gracilissehne
  • Quadrizepssehne (lat. Quadricepssehne)
  • Patellarsehne (dt. Kniescheibensehne)

Was sind sehnen?


Sehnen sind Faserzüge aus Bindegewebe. Sie verbinden Muskeln mit Knochen oder als Zwischensehne auch zwei Bäuche eines Muskels untereinander.

Der Operateur und sein Lieblingstransplantat

Der Trend zur Individualisierung hat auch in die Kreuzbandchirurgie Einzug gehalten. Früher hatte jeder Kniespezialist seine „Lieblingssehne“. Mit dieser favorisierten Sehne operierte er vordere Kreuzbandrisse, egal welche Person vor ihm auf dem OP-Tisch lag.

Diese Zeiten sind vorbei. Heutzutage wird vielmehr darauf geachtet, welcher Patient mit welchen Erwartungen und Ansprüchen im Behandlungsraum sitzt.

Doch trotz der personalisierten Medizin wird der größte Teil aller operativ versorgten vorderen Kreuzbandrisse wird der Semitendinosussehne („Golden Standard“) versorgt. Obwohl es inzwischen gute Alternativen gibt!

Doch unabhängig davon, welche OP-Technik angewendet wird, hängt das Ergebnis der Operation in erster Linie von der Erfahrung des Chirurgen mit der Methode ab.

Weshalb die Auswahl des Chirurgen im vordergrund steht?


Die Effekte bei den verschiedenen Kreuzbandriss-OP Techniken sind bei weitem nicht so unterschiedlich wie die Ergebnisse zwischen einem erfahrenen und unerfahrenen Operateur. Mehr dazu...

Ranking der Sehnentransplantate nach dem vorderen Kreuzbandriss

Bei der Transplantatwahl stellt sich die Frage, ob es sich um einen ersten Kreuzbandriss oder um eine Re-Ruptur Kreuzband handelt. Jede  weitere Kreuzbandruptur schränkt die Auswahl ein, weil bereits entnommene Sehnenteile nicht nachwachsen. Deshalb wird in gravierenden Fällen auch auf das gesunde Bein (Gegenseite) ausgewichen.

Weiterhin ist bei der Sehnenwahl auf die sportliche und berufliche Belastung, sowie die Form der Beine (O- oder X-Beine) zu achten.

Top 3 beim ersten Kreuzbandriss (Stand 2017)

  1. Platz: Kreuzbandplastik mit Semitendinosussehne mit/ohne Gracilissehne (engl. Hamstring)
  2. Platz: Kreuzbandplastik mit Quadrizepssehne
  3. Platz: Kreuzbandplastik mit Patellasehne

Top 3 beim zweiten Kreuzbandriss (Stand 2017)

  1. Platz: Kreuzbandplastik mit Quadrizepssehne
  2. Platz: Kreuzbandplastik mit Patellasehne
  3. Platz: Kreuzbandplastik mit Semitendinosussehne mit/ohne Gracilissehne der Gegenseite (engl. Hamstring)

Kreuzbandplastik mit Quadrizepssehne der aufgehende Stern am Himmel

In den letzten zwei Jahren rückte die Verwendung der Quadrizepssehne nach einem vorderen Kreuzbandriss in den Vordergrund. Zu Recht! Denn die Sehne des vorderen Oberschenkels zeigt überzeugende Resultate und punktet zusätzlich mit weiteren positiven Merkmalen.

Vordere Kreuzbandplastik OP mit der Quadrizepssehne (lat. Quadricepssehne)

Ort der Entnahme ist das mittlere Drittel der Quadrizepssehne. Die Entnahmestelle liegt knapp über dem oberen Rand der Kniescheibe. Hier wird ein Sehnenstreifen aus der Sehne zwischen Kniescheibe und Oberschenkelmuskulatur herausgetrennt.

Die Quadrizepssehne wird sowohl als Weichteilsehne als auch mit einem einseitigen Knochenblock entnommen. Wobei sie in der Regel bei der ersten (primären) Kreuzbandplastik ohne Knochenblöcke (reines Weichteilimplantat) und erst beim zweiten Riss mit einem Knochenblock entnommen wird.

Die Entnahme ist invasiv oder minimalinvasiv möglich. Das heißt von außen sieht man einen kleinen Hauschnitt oberhalb der Patella. Der etwa 3 bis 4 cm lange Querschnitt ist in der Hautfalte kaum sichtbar und damit optisch schön unauffällig.

Semitendinosussehne als Transplantat für die Kreuzbandriss-OP

Die Semitendinosussehne ist ein reines Weichteilpräparat mit einem geringen Durchmesser. Das bedeutet sie wird während der Kreuzband-OP immer ohne Knochenblöcke entnommen. Die Semi-Sehne ist etwa 28 bis 35 cm lang. Manchmal wird die Semi-Sehne zusammen mit der Gracilissehne kombiniert, um einen gewissen Durchmesser zu erhalten.

Beide Sehnen befinden sich an der Innenseite des Kniegelenkes und ziehen zur Innenseite des Oberschenkels hoch. Um diese Sehnen zu entnehmen ist ein Schnitt an der Innenseite des Kniegelenkes (etwa 3 bis 4 cm) notwendig. Die Semitendinosussehne ist deutlich schwächer als das normale vordere Kreuzband. Deshalb muss sie gedoppelt oder sogar vierfach zusammengelegt werden, um später eine ausreichende Reißfestigkeit zu erzielen.

Patellarsehne als vorderer Kreuzbandersatz

Die Patellarsehne wird als mittleres Drittel der Kniescheibensehne entnommen. Beide Enden haben einen Knochenblock. Die Transplantatlänge ist unflexibel, weil die Kniescheibensehne sehr kurz ist.

Zur Entnahme des Transplantates ist ein Hautschnitt von etwa 4 bis 5 cm Länge direkt über der Patellarsehne (unterer Rand der Kniescheibe) des verletzten Kniegelenkes erforderlich.

Kreuzbandplastik OP Technik

Kreuzbandplastik OP Technik

Kriterien zur Beurteilung der besten Sehne bei einem vorderen Kreuzbandriss

Im Folgenden möchte ich die drei wichtigsten Kriterien zusammenfassen:

Reißfestigkeit des Transplantates:

  • Wie stabil ist eine Kreuzbandplastik?
  • Wie lange hält eine vordere Kreuzbandplastik?
  • Wie schnell reißt die VKB-Plastik?


Entnahmemorbidität: 

  • Besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass sich nach der Kreuzband-OP Schmerzen an der Sehnenentnahme einstellen? 
  • Treten nach der Kreuzbandriss-OP schmerzhaftere und langfristig bestehende Kniebeschwerden im Streckapparat oder beim Knien auf?


Antagonist oder Agonist:

  • Begünstigen die fehlenden Sehnenteile eine neue Knieverletzung?
  • Schwächen entnommene Sehnen bestimmte Muskelgruppen die für Kreuzbandprävention wichtig sind?


Reißfestigkeit der Sehnen nach der Kreuzband-OP

Jede körpereigene Sehne besteht aus einem festen Bindegewebe. Damit besitzt jede körpereigene Sehne eine hervorragende Reißfestigkeit. Doch das gilt nicht für transplantierte Sehnen nach einer vorderen Kreuzbandplastik-OP. In den ersten Wochen ist die transplantierte Sehne noch ziemlich reißfest. Doch diese Festigkeit nimmt im Verlauf stark ab. Ihren schlechtesten Wert erreicht die transplantierte Sehne nach etwa 9 Monaten. Das ist der Zeitpunkt, wenn die meisten Patienten nach ihrem Kreuzbandriss zum Sport zurückkehren.

Weshalb Du nach 9 Monaten noch keinen leistungssport treiben solltest?


Wenn die Sehne ihren schwächsten Punkt im Umbauprozess erreicht hat, denken die meisten Sportler nach ihrem Kreuzbandriss darüber nach wieder in den Sport einzusteigen. Mehr dazu...

Vergleich statische Stabilität: Patellar- vs. Semitendinosussehne

Die Meta-Studie (TN 1597) zeigt im Langzeitverlauf bei der Patellarsehne leicht bessere Ergebnisse hinsichtlich der statischen Stabilität im Kniegelenk (KT-1000, Lachman-Test, Pivot-Shift). Gleichzeitig korreliert eine Kreuzbandplastik mit einer Patellarsehne aber mit vermehrtem vorderem Knieschmerz. Bei dem Hamstring-Transplantaten zeigte sich ein Trend zur verminderten Kraft in bei Flexion und beim Beugungswinkel. [4]

Versagt die Patellarsehne seltener?


Die Unterschiede in der Versagensquote zwischen einer Patellar- und Semitendinosussehne als Transplantat sind statistisch nicht bedeutsam.

Vergleich Knochenblock vs. Weichteilsehne

Die Entnahme von Knochenblöcken ist bei der Patellarsehne und Quadrizepssehne möglich. Der Einsatz von Knochenblöcken eignet sich, wenn eine geringe Bohrkanalerweiterung bei einer vorderen Kreuzbandrevision vorliegt. Ansonsten müssen die Bohrkanäle vorher mit körpereigenen Knochen oder Spenderknochen aufgefüllt werden (siehe Kreuzband-OP ein-oder zweizeitig). Ein weiterer Vorteil von einem Transplantat mit Knochenblock ist die schnellere Einheilung.

Vergleich von Antagonist oder Agonist

Die Schwächung bestimmter Muskelpartien durch die jeweilige Sehnenentnahme kommt mir persönlich bei der Patientenaufklärung zu kurz. Dazu muss man wissen, dass jede Sehnenentnahme die damit verbundene Muskelgruppe schwächt. Dauerhaft bei der Semitendinosussehne und vorübergehend (ein bis zwei Jahre) bei der Quadrizepssehne.

Prinzip der Muskelarbeit

Damit sämtliche Bewegungen fließend ablaufen, muss ein optimales Zusammenspiel gegensätzlich arbeitender Muskeln gewährleistet sein. Somit arbeitet ein Muskel bei seiner Bewegung (beispielsweise Streckung oder Beugung im Bein) niemals allein.

Im Grundsatz gilt:

  • Antagonisten: Ein Muskel, der eine bestimmte Bewegung verursacht und dabei von einem Antagonisten gehemmt (geschwächt) wird.
  • Agonist: Ein Muskel, der eine bestimmte Bewegung verursacht und dabei von einem Agonisten unterstützt (gestärkt) wird.

Der Agonist (Spieler) führt eine Bewegung aus, während der Antagonist (Gegenspieler) dafür sorgt, dass die Bewegung in die Gegenrichtung erfolgen kann.

Antagonist nach einer vorderen Kreuzbandplastik OP

Wird nach einer Kreuzbandplastik nur der Agonist (Beinvorderseite) trainiert und der Antagonist (Beinrückseite) vernachlässigt, führt dies zu muskulären Dysbalancen. Dieser Effekt verstärkt sich nach einer Semitendinosusplastik:

  • Die Entnahme de Semitendinosus schwächt dauerhaft die Beinrückseite (Beugemuskulatur).
  • Eine gut trainierte Beinrückseite gilt aber als Präventionsfaktor Nr. 1 gegen eine erneute Knieverletzung.

Gegensätzlichen Muskelgruppen sollten immer ungefähr gleich stark ausgebildet sein. Ungleichgewichte, die sich auch muskuläre Dysbalancen nennen, führen zu Fehlhaltungen, sie erhöhen das Risiko einer Wiederverletzung und rufen Knieschmerzen hervor.

Deshalb sind bei einem ausgewogenen Reha-Training immer Agonisten und Antagonisten gleichermaßen zu trainieren. Wie das im Detail funktioniert habe ich für dich in den Buch „Gezielt vernachlässigte Beinrückseite nach einer Kreuzbandverletzung stärken“ zusammengefasst.

Worauf in der Kreuzbandplastik Nachbehandlung besonders achten?


Wurde bei dir die Semi-Sehne als vordere Kreuzbandplastik verwendet, dann das Training der Hamstrings genauso wichtig, wie das Quadrizeps-Reha-Training.

Agonisten nach einer vorderen Kreuzbandriss-OP

Die Hamstring-Sehnen unterstützten aktiv das innere Seitenband (mediale Innenband) vor allem in der Streckposition. Zusätzlich nimmt deren stabilisierenden Einfluss mit zunehmendem Kniebeugungswinkel ab [5].

Das bedeutet durch die Entnahme der Hamstring-Sehnen fällt die wichtige Unterstützung der Seitenbänder in der Streckung und die Muskelunterstützung in der fortgeschrittenen Beugung weg. Damit schwächt die Entnahme der Hamstring Sehnen das verletzte Kniegelenk zusätzlich. Was später beim Wettkampfsport aber auch bei einer medialen Instabilität (Valgus) gravierende Folgen für den Patienten haben kann.

Durch eine VKB-Ruptur werden die Seitenbandstrukturen des Kniegelenksstärker belastet. D.h., wenn das Innenband (Riss) bei dem Trauma mit verletzt wurde, hat die Quadrizepssehne ihre Vorteile. Und Entnahmemorbidität ist sogar geringer als bei den Hamstring-Sehnen!

Was für vorteile hat die Quadrizepssehne?


Besonders bei einer medialen Instabilität (X-Beine) oder einem Innenbandriss ist über eine Quadrizepssehne als Kreuzbandplastik nachzudenken.

Banderhaltende Operationstechnik – eine neue Technik

In den 1980er-Jahren wurden die primären Nahttechniken zur Behandlung eines vorderen Kreuzbandrisses aufgrund der schlechten Ergebnisse eingestellt.

Das Aufkommen der arthroskopischen Kreuzbandersatzplastik dominierte die 90er Jahre und gilt bis heute als die Standardtherapie bei vorderen Kreuzbandrupturen. Da alle vorgestellten Kreuzbandrekonstruktionen gewisse Nachteile haben, besonders was die Sehnenentnahme und den Verlust an Propriozeption angeht, wäre ein Erhalt des ursprünglich gerissenen Kreuzbandes sehr wünschenswert.

Mit der dynamischen intraligamentären Stabilisation (Ligamys®) kehrt eine kreuzbanderhaltende Nahttechnik zur Versorgung eine Kreuzbandverletzung zurück. Ligamys® ist die Weiterentwicklung, der ursprünglichen Idee ein gerissenes Kreuzband zu erhalten.

Durch das Einbringen einer dynamischen Schienung schafft das Ligamys-System® optimale Bedingungen zur Selbstheilung des vorderen Kreuzbandes unter Erhalt der propriozeptiven Fähigkeiten.

Pro

  • Keine Entnahmemorbidität
  • Früher Operationszeitpunkt innerhalb von 3 Wochen
  • Sehr gute Ergebnisse bei einer zusätzlichen Meniskusverletzung und deren Naht
  • Schnellere Rehabilitation
  • Beim primären Versagen liegt eine optimale Voraussetzung für eine Kreuzbandplastik vor (einzeitiges Vorgehen)
  • Keine Schwächung durch entnommene Sehnen
  • Hohe Patientenzufriedenheit in den Studien
  • Längste Verlaufsstudie beträgt 5 Jahre

ConTra

  • Großes Implantat (kleineres Implantat ist in der Entwicklung)
  • Re-Ruptur-Quoten sind höher als nach einer Kreuzbandplastik
  • Bei sehr kleinen Personen (unter 1,65 cm) ist die Implantation schwieriger
  • Bei Kindern ist das Implantat einsetzbar (Beachtung der offenen Wachstumsfugen). Studien gibt es dazu noch nicht
  • Langzeitergebnisse >10 Jahre fehlen
  • Operation kann nicht langfristig geplant werden

Durch das Einbringen einer dynamischen Schienung schafft das Ligamys-System® optimale Bedingungen zur Selbstheilung des vorderen Kreuzbandes unter Erhalt der propriozeptiven Fähigkeiten. Das bedeutet ein vorderes Kreuzband kann mittels dieser OP-Methode geheilt werden.

Bei dieser Kreuzbandriss-OP entfällt das Abwägen von Vor- und Nachteile der verschiedenen Sehnen, weil das Original Kreuzband erhalten bleibt. Würde nur die Transplantatauswahl bei einer Kreuzband-OP zählen, wäre Ligamys® sicher der Sieger. Doch wie heißt es so schön: „Wo Licht ist, ist auch Schatten." Deshalb hat der Hersteller die Voraussetzungen zur Operation mit Ligamys® noch sehr eng gefasst. D.h., nicht jeder vorderer Kreuzbandriss eignet sich zur Operation mit der neuen OP-Technik. Offenbar möchte die Mathys AG sicherstellen, dass die Patientenzufriedenheit weiterhin hoch bleibt.

Reruptur-Quote bei Ligamys® nach Kreuzbanderhalt

Die Resultate von Ligamys® sind bezüglich Rerupturrate vergleichbar mit denen der vorderen Kreuzbandplastik. Während in einer aktuellen Vergleichsstudie 11% der Ligamys®-Patienten erneut Probleme mit einem gerissenen Kreuzband hatten, waren es bei der "klassischen" Kreuzbandplastik OP 7%. Damit ist ein geringfügiger Unterschied vorhanden, der aber statisch nicht bedeutsam ist [1].

Die besten Voraussetzungen für die Kreuzband-OP mit Ligamys® sind:

  • Moderate sportliche Aktivität (kein Leistungssport, Alpin Skifahren und „Stop-and-Go“-Sportarten),
  • Die Resultate zeigen, dass Patienten ab 24 Jahren signifikant bessere Ergebnisse erzielen als jüngere Patienten [3]. Das hängt unter anderem mit der Ausübung von weniger risikoreichen Sportarten zusammen.
  • VKB-Ruptur (Trauma) nicht älter als 3 Wochen,
  • Möglichst proximale VKB-Riss mit noch erhaltenen Anteilen (Restfasern) des vorderen Kreuzbandes,
  • Möglichst intakter tibialer VKB-Stumpf.
  • Weiterer Pluspunkt ist ein intakter Synovialschlauch.

Obwohl keine Sehnenentnahme stattfindet, möchte ich Ligamys® in den folgenden Quick-Check einbeziehen. Da sich diese Kreuzband-OP Methode in den letzten fünf Jahren durch gute OP-Ergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit ausgezeichnet hat. In diesem Video zur Behandlung von Kreuzbandrupturen kannst du dich zusätzlich informieren, wie Knieexperten die neue Kreuzband-OP-Technik einschätzen.

Quickcheck aller aktuellen Kreuzband-OP Techniken

Als Fazit möchte ich dir gerne folgenden Kreuzband-OP Vergleich mitgeben. Vielleicht hilft die Übersicht bei einem bevorstehenden Arztgespräch oder einer Entscheidungsfindung.

*Rot = negativ, Grün= positiv, Blau=neutral

​​​​​Sehne

Rating

Entnahmemorbidität

Reißfestigkeit

Reha-Zeit

Rerupturrate

Schwächung Muskulatur

Erhalt der Propriozeption

Semi-Sehne

Quadri-zepssehne

Patellar-sehne

Ligamys®

Quelle

[1] Bieri K.S, Scholz M.S, Kohl S, Aghayeva E, Staub L.P: Dynamic intraligamentary stabilization versus conventional ACL reconstruction: A matched study on return to work. June 2017Volume 48, Issue 6, Pages 1243–1248

[1] Gabler CM, Jacobs CA, Howard JS, Mattacola CG, Johnson DL.: Comparison of Graft Failure Rate Between Autografts Placed via an Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. Am J Sports Med. 2016 Apr; 44(4):1069-79. doi: 10.1177/0363546515584043. Epub 2015 May 21.

[2] Henle P, Bieri K.S, Brand M, Aghayev E, Bettfuehr J, Haeberli J, Kess M, Eggli S.: Patient and surgical characteristics that affect revision risk in dynamic intraligamentary stabilization of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-017-4574-y

[3] Herbort M, Michel P, Raschke MJ, Vogel N, Schulze M, Zoll A, Fink C, Petersen W, Domnick C.: Should the Hamstrings Be Used for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Case of Medial Collateral Ligament Insufficiency? Biomechanical Investigation Regarding Dynamic Stabilization of the Medial Compartment by the Hamstring Muscles. Am J Sports Med. 2017 Mar; 45(4):819-825. doi: 10.1177/0363546516677728. Epub 2016 Dec 28.

[4] Mohtadi NG, Chan DS, Dainty KN, Whelan DB.: Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD005960. doi: 10.1002/14651858.CD005960.pub2.

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