MRT Bilder Kniegelenk: Was sieht der Radiologe und was auch nicht?

Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) können Radiologen Schnittbilder des Kniegelenks erzeugen, die eine Beurteilung des Gelenkzustandes nach Knieverletzungen sowie krankhafter Veränderungen erlauben. MRT-Aufnahmen sind eine großartige Möglichkeit sich einen Einblick in das Innere des Kniegelenks zu verschaffen, leider ist das MRT-Bild vom Knie nicht so eindeutig, wie die meisten Patienten glauben. Fakt oder Fiktion, das ist für viele Patienten keine Frage. Der Beitrag deckt auf, was hinter den schwarz-weiß-Bildern vom Kniegelenk wirklich steckt.

Basiswissen zur MRT-Aufnahmen vom Knie

Vorneweg ein paar Grundlagen zum Thema Darstellung des Kniegelenks mittels MRT:

Welche Technik steckt hinter dem MRT-Bild?

MRT-Aufnahmen sind keine gewöhnlichen Fotos, wie wir es von Smartphones oder Kameras gewöhnt sind. MRT-Geräte erzeugen ein sehr starkes Magnetfeld mit denen bestimmte Atomkerne im Körper angeregt werden. Diese Anregungen verursachen eine Art „Strahlung“, deren Wellenlänge und Reaktionszeiten das MRT-Gerät umwandelt.

Die MRT-Bildgebung basiert physikalisch auf den Prinzipien der Kernspinresonanz und wird deshalb auch als Kernspintomographie (umgangssprachlich „Kernspin“) bezeichnet. Die ebenfalls zu findende Abkürzung MRI stammt von der englischen Bezeichnung „Magnetic Resonance Imaging“.

Wie wird ein MRT vom Kniegelenk gemacht?

Der Patient muss sämtliche metallische Gegenstände (Schmuck, Gürtel, Jeanshose etc.) ablegen. Anschließend legt sich der Betroffene auf eine Untersuchungsliege. Das zu untersuchende Kniegelenk wird geschient damit die MRT-Aufnahmen nicht verwackeln, zusätzlich bekommt der Patient Kopfhörer aufgesetzt, denn das Gerät macht einen ziemlichen Lärm, ebenso gibt es immer eine Notfallklingel in die Hand. Anschließend wird der Betroffene in die MRT-Röhre geschoben, wobei der Oberkörper nicht in der Röhre steckt – nur bis etwa Hüfte. Die komplette MRT-Untersuchung (ohne Kontrastmittel) ist vollkommen schmerzfrei und ohne Röntgenstrahlung.

Wie lange dauert ein MRT im Knie?

Das Anfertigen von MRT-Bildern dauert etwa 15 Minuten – evtl. läuft auf dem Kopfhörer noch ein Radiosender eigener Wahl.

Was kostet eine MRT-Aufnahme vom Kniegelenk?

MRT-Aufnahmen sind verglichen mit konventionellen Röntgenaufnahmen teuer. Dies dürfte ein Grund sein, weshalb Kassenpatienten für ihre Überweisung zum Radiologen ab und zu „kämpfen“ müssen.

Was sieht der Radiologe im MRT?

Im Prinzip schneidet die MRT-Technik das Kniegelenk in viele Scheiben – wie ein Brotlaib, nur von allen Seiten. Am Ende ergibt dies hunderte von Schnittbildern, die man dann von hinten nach vorne bzw. von oben nach unten durchscrollen kann. Eine Bespiel für „MRT Bilder Kniegelenk“ als Video: „Vorderer Kreuzbandriss im MRT„.

Für welche Strukturen eignet sich das MRT im Knie?

MRT-Bilder im Bereich Kniegelenk eigenen sich für sämtliche Weichteil- und Gewebedarstellungen, beispielsweise für Kreuzbänder, Außen- und Innenband, Menisken; auch bei unklaren Raumforderungen im Knie (Zysten, Verwachsungen, Tumore). Die MRT-Aufnahme eignet sich weniger gut für die Darstellung von Knochenverletzungen, knöchernen Ausrissen oder Knochenschäden nach Kreuzbandoperationen etc.

Wie erhalte der Patient das Ergebnis der MRT-Untersuchung?

Das MRT-Ergebnis bekommt der Betroffene unmittelbar nach der Untersuchung in Form einer DVD oder CD ausgehändigt; manchmal sind die MRT Bilder vom Kniegelenk auch noch auf Papier ausgedruckt. Der MRT-Bericht geht in der Regel per Post an den überweisenden Arzt. Deshalb sollte jeder Patient unbedingt darauf achten, dass die Originalaufnahmen auf einer DVD/ CD mitgegeben werden.

MRT Bilder Kniegelenk sind Musik in den Ohren

Viele Patienten denken, dass sie nach der MRT-Untersuchung ihres Kniegelenks schlauer sind als vorher. Leider muss ich an dieser Stelle enttäuschen, oft trifft sogar das Gegenteil ein, das MRT-Bild vom Knie stiftet zunächst mehr Verwirrung und Unruhe als Klarheit.

Eine kleine Anekdote von mir zur Verdeutlichung der Problematik: Ich habe ein MRT vom Kniegelenk anfertigen lassen. Damals lautete die Verdachtsdiagnose: Vordere Kreuzbandruptur, also Kreuzbandriss. „Bewaffnet“ mit den MRT-Bildern (auf einer DVD) suchte ich anschließend drei Kniespezialisten. Das Ergebnis war ernüchternd:

• Arzt Nr. 1: „Ihr vorderes Kreuzband ist komplett gerissen!“
• Arzt Nr. 2: „Ihr vorderes Kreuzband ist teilweise gerissen!
• Arzt Nr. 3: “Hier sehen Sie im MRT, ein schönes und durchgängiges vorderes Kreuzband“. Sein Kugelschreiber verfolgte das angeblich durchgängige vordere Kreuzband auf dem PC-Bildschirm.

Noch eine wahre Geschichte: Ich weiß ehrlich gesagt nicht, wie oft mir schon ein Meniskusriss vom Radiologen bescheinigt wurde. Dieser Phantom-Riss verfolgt mich seit Jahren immer mal wieder. Ich weiß mit Sicherheit, dass es keinen Riss im Meniskus gibt, Inzwischen schmunzle ich nur noch, wenn mal wieder vom Phantom-Meniskusriss die Rede ist. Ungeschickt, wenn sich dann auch noch die Fachärzte, medizinische Gutachter von Versicherungen oder Krankenkassen ausschließlich auf die MRT-Bildgebung verlassen.

Jede menschliche Wahrnehmung basiert auf Erfahrung

Zurück zum meinen erlebten Beispielen. Bin ich jetzt zufälligerweise auf drei „blinde“ Knieexperten gestoßen oder wie kommen die gegensätzliche Diagnosen bei exakt den gleichen MRT-Aufnahmen zustande? Ein möglicher Erklärungsansatz bietet die Wahrnehmungspsychologie.

Jeder kennt sie, die mehrdeutigen Bilder, auch Kippbilder genannt. Sie verdeutlichen ein Grundprinzip der psychologischen Wahrnehmung:

„ […] Als entscheidend für die Wahrnehmung von Objekten wird die menschliche Fähigkeit betrachtet, Gegenstände vor einem bestimmten Hintergrund oder Erfahrungswert verschieden wahrzunehmen.“

Ein kleines Experiment: Bitte betrachte das schwarz-weiß-Bild und überlege: Was siehst du auf dem Foto?

Alles, klar?!

Jetzt bitte ich dich, erneut das Bild anzuschauen und zusätzlich stelle ich dir die Frage: Siehst du eine Vase?

Entdeckt?!

Jetzt überlege bitte, ob du nicht auch noch zwei Gesichter entdecken kannst.

Welchen Einfluss hatten meine Vorgaben aus dem Experiment auf deine individuelle Wahrnehmung? Haben die Worte „Vase“ oder „zwei Gesichter“ deine Wahrnehmung in eine bestimmte Richtung gelenkt? Falls ja, kannst du dir jetzt sicher auch vorstellen, wie die unbewusste Beeinflussung bei MRT Bilder Kniegelenk funktioniert:

1. Mehrdeutigkeit von Wahrnehmung: MRT-Aufnahmen von einem verletzten Kniegelenk müssen genauso, wie das Kippbild interpretiert, gedeutet bzw. gelesen werden.
2. Subjektivität von Wahrnehmung: Jede menschliche Wahrnehmung ist geprägt von persönlichen Erfahrungen und Lernsituationen.
3. Situationen lassen Spielraum für Interpretation: Alle MRT Bilder des Kniegelenks sind im Endergebnis eine subjektive Interpretation und keine objektive Darstellung, weil der Faktor Mensch „dazwischen“ steht.
4. Wahrnehmung ist gefiltert: Für die Interpretation des MRTs macht es einen erheblichen Unterschied, wenn der Betrachter weiß, was er erwartet zu sehen.

Metaphorisch könnte man auch sagen, dass MRT-Aufnahmen einem Songtext ähneln. Entsprechend der eigenen Vergangenheit und Erfahrung hört jeder in Nuancen den Text und die Begleitmusik verschieden. Darin liegt die eigentliche Problematik der Magnetresonanztomographie, die Deutung der MRT-Bilder ist nicht in Stein gemeißelt – das sollten Patienten wissen, bevor sie sich vorschnell auf einen OP-Tisch legen!

Aus versicherungstechnischen Gründen möchte ich noch darauf hinweisen, dass nicht alle MRT-Verdachtsdiagnosen auf der Krankmeldung oder Krankenakte als „gesichert“ erscheinen. Dies führt unweigerlich bei einem privaten Krankenkassenwechsel, Zusatzversicherungen oder Krankengeldleistungen früher oder später zu Problemen.

Fiktion im Knie MRT oder wie unterschiedliche Ergebnisse zustande kommen

Der Prozess der MRT-Auswertung beginnt beim Radiologen über den Patienten zum behandelnden Arzt. Alle am Prozess Beteiligten beeinflussen sich durch ihr Verhalten und Kommunikation gegenseitig, dies führt in der Praxis zu Schwierigkeiten.

Problem Nr. 1: Das Verständnis der Radiologie

Der Radiologe hat nur ein begrenztes Wissen von dem gegenwärtigen Knieproblem, das vor ihm liegt. Ihm fehlt in aller Regel:

• das Gespräch mit dem Patienten,
• das Wissen über dem Unfallhergang oder die Krankengeschichte
• die Kenntnis über auftretende Beschwerden oder Symptome im Knie
• die Ergebnisse aus den manuellen Untersuchungen.

Dem Radiologen steht also für seine Diagnose nur ein einziges Puzzle-Teil zur Verfügung – was ein Teil der „Fehlinterpretation“, vor allem bei nicht eindeutigen Fällen, schon mal erklärt. Den Radiologen ist ihr Manko durchaus bewusst, was in der Praxis dazu, dass sie oft gar keine eindeutigen Diagnosen stellen. Im MRT-Bericht liest man dann beispielsweise den Satz: […]“Verdacht auf Meniskusläsion im Hinterhorn“.

Radiologen listen auf und fassen zusammen, was sie auf den MRT Bildern im Knie sehen oder wahrnehmen. Sie erwarten im Anschluss an ihre Interpretation, dass der behandelnde Arzt aus ihren „Vorschlägen“ die richtige Diagnose ableitet, da nur diesem Arzt sämtliche Informationen zur Verfügung stehen.

Das würde in der Praxis funktionieren, wenn alle Orthopäden oder Sportmediziner sich die Mühe machen würden, die MRT-Bilder selbst zu begutachten. Doch einige Ärzte verlassen sich auf die Liste der „Vorschläge“ und übernehmen einfach die Diagnosen ohne Gegencheck.

Zusätzlich existiert auch noch ein Qualitätsproblem in Form von fehlenden Rückmeldungen. Angenommen, ein Radiologe liegt mit seiner MRT-Interpretation falsch, dann wird dieser eine Radiologe sein Irrtum weder vom behandelnden Arzt, noch vom Patienten erfahren. Wie soll dieser Radiologe aus seinem Fehlern lernen, wenn er gar nicht weiß, dass er mit seiner Interpretation daneben lag?

Problem Nr. 2: Die „vertrauenden“ Patienten

Die vollständige Auflistung von klinisch nicht oder kaum relevanten Informationen führt in der medizinischen Praxis noch zu einem weiteren Problem, die vor allem die Patienten betreffen:

Fehlendes Wissen, die Diagnosen „Kniegelenk“ einzuschätzen

Beispiel Kniegelenksarthrose (Gonarthrose): Der Gelenkverschleiß im Knie findet sich ab einem bestimmten Alter oder entsprechender körperlicher Belastung in fast jedem MRT vom Kniegelenk. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass der Patient unter der Arthrose im Knie leidet.

Zusätzlich hinterlassen diese „Mängellisten vom Knie“, hervorgerufen durch die MRT-Untersuchung, Spuren beim Patienten:

1. in der Regel versteht der Patient den MRT-Bericht gar nicht oder nur in Teilen, was ihn verunsichert.
2. zusätzlich macht sich der Patient über einen längeren Zeitraum große Sorgen, denn der Abstand zwischen dem Erhalt des MRT-Berichts und des nächsten Termins bei seinem Arzt ist zu lang
3. deshalb beginnt der Patient sich im Internet „schlau“ zu machen, was oft in einem noch mehr beunruhigenden „Halb-Wissen“ endet.

Die vollständige Auflistung von allen relevanten Informationen führt in der medizinischen Praxis noch zu weiteren Schwierigkeiten – von denen der Patient in der Regel nichts ahnt.

„Falsch positiv“ Fehler bedeutet Gesunde werden zu Knie-Patienten gemacht

Alle medizinische Messmethoden, Untersuchungsverfahren oder Tests in der Medizin sind mit statistischen Fehlern behaftet.

Das wird dann zum Problem, wenn das betroffene Knie im Großen und Ganzen gesund ist, aber die MRT-Interpretation das Kniegelenk fälschlicherweise, als verletzt oder geschädigt einstuft („Falsch-positiv“-Spezifität der Untersuchungsmethode).

Statistiker sprechen von der Richtigkeit der Anzeige oder der Ausfallrate. Gemeint ist der Prozentsatz an Fällen, wenn ein tatsächlich Gesunder zu Unrecht als krank diagnostiziert wird – also die Wahrscheinlichkeit für einen Fehlalarm.

Eine wissenschaftliche Studie hat sich der Problematik von Fehlinterpretation bei Verletzungen der Rotatorenmanschette im Schultergelenk angenommen. Die sogenannte „falsch-positiv“ Rate lag bei den Radiologen größer 50 % – das Ergebnis sollte schon zum Nachdenken anregen und unterstützt die These, dass die Arbeit der Radiologen mehrdeutig ist [1]. Anmerkung: Inwieweit sich die ständige verbessernde MRT-Technik, auf deren Ergebnisse auswirkt, bleibt abzuwarten.

Zur Trefferquote von Tests zur Feststellung eines Meniskusschadens, empfehle ich folgenden Artikel: Verletzter Meniskus – Fragwürdige Sicherheit bei Meniskustests.

Weitere Fehlerquellen, die eine Verfälschung des Knie MRTs fördern, liegen in der Technik und Handhabung:

• das MRT ist verwackelt, weil der Patient nicht ruhig genug lag
• die Voreinstellungen am Gerät (Kontraste) waren nicht korrekt eingegeben
• das MRT ist nicht die richtige Methode, um das Problem im Kniegelenk darzustellen
• Metallartefakte (Schrauben, Button, Pins etc.) aus Voroperationen stören oder überdecken entscheidende Bildbereiche
• beeinträchtigte Bildqualität durch intraartikuläre Metallartefakte, verursacht durch vorausgegangene, ausgiebige arthroskopische Knieoperationen. Hierbei handelt es sich um winzige kleinste metallische Abriebteilchen von den Operationsinstrumenten. Diese Teilchen lassen sich weder klinisch noch im Röntgenbild darstellen, sie verursachen auch keine Kniebeschwerden, stören aber den Bildaufbau im MRT.

Problem Nr. 3: Die „nicht-erfüllenden“ Ärzte

Das MRT als bildgebendes Verfahren ist nicht „böse“. Das Problem besteht für den Patienten darin, was einige nachbehandelnden Ärzte aus den Ergebnissen machen:

• sie nehmen sich entweder keine oder zu wenig Zeit die MRT-Aufnahmen selbst zu betrachten und ihre eigenen Schlüsse daraus zuziehen
• ihnen fehlt die Übung und Erfahrung im „Lesen“ von MRT-Bildern
• sie verlassen sich „blind“ auf den Radiologen, dem aber wichtige Informationen für die Knieverletzung und deren Interpretation fehlen
• sie stellen dem Patienten gegenüber, die Ergebnisse der MRT-Untersuchung als absolute Wahrheit dar
• sie geben keine Zweifel oder offene Fragestellungen zu und verwenden zu wenig Zeit darauf, sich Zusatzinformationen zu verschaffen
• sie erklären MRTs und deren Konsequenzen zu schnell und teilweise schwer verständlich. Dabei blicken sie den Patienten nicht in das Gesicht, Anzeichen von Unverständnis in der Mimik und Gestik werden nicht gesehen.

Zusammengefasst könnte man sagen, es gibt Ärzte, die behandeln lieber Bilder als Menschen.

MRT-Untersuchung wertvoll nutzen oder wie mehr Klarheit entsteht

Erstens, der nachbehandelnde Arzt muss die Intension des Radiologen verstehen und bereit sein, seine ihm zugedachte Aufgabe zu übernehmen. Die Mission eines verantwortungsvollen Kniespezialisten lautet: Eine Beurteilung der MRT-Aufnahmen funktioniert nur im Zusammenhang mit einer ausführlichen Befragung des Patienten, einer umfangreichen (auch manuellen) Untersuchungen und ggf. weiteren diagnostischen Maßnahmen. Bei Unsicherheit oder Unklarheit sollte der Arzt, weitere Kollegen hinzuziehen oder an einen anderen Experten weiterverweisen.

Seine ärztliche Aufgabe besteht also darin, die verschiedenen Puzzleteile zu einem schlüssigen Bild zusammensetzen und im Anschluss daran, eine oder mehrere Diagnose(n) zu erstellen sowie entsprechende Behandlungsoptionen einzuleiten.

Fazit beim Deuten von MRT-Aufnahmen

Mein Fazit enthält Tipps, die ich im Umgang mit jedem Knie-MRT inzwischen selbst beherzige:

• falls möglich, dass Gespräch mit dem Radiologen nach dem MRT suchen. Jede zusätzlich persönlich vermittelte Sichtweise zählt – ein Gespräch ist allemal besser als nur Papier.
• den ausgehändigten MRT-Bericht bzw. die MRT-Aufnahmen vom Knie unter Vorbehalt „genießen“
• sowohl der Radiologe als auch der zuständige Arzt müssen die MRT-Bilder vom Knie unabhängig voneinander beurteilen. Das gelingt besser, wenn der aktuelle Orthopäde oder Sportmediziner sich erst die MRT-Bilder anschaut – ohne den MRT-Bericht in den Händen.
• das Ergebnis des MRT-Untersuchung ist nicht die Diagnose. Das MRT ist lediglich ein Hilfsmittel zur Erstellung der Diagnose. Sollte der Arzt eine andere Denkweise an den Tag legen, nach Alternativen suchen
• MRT-Aufnahmen ersetzten keine ausführliche Anamnese oder Untersuchung.
• Alle Kniespezialisten lernen, indem sie vor der Operation MRT-Aufnahmen sehen und intraoperativ den Vergleich im Knie ziehen -große Erfahrung hilft
• Die Sicherheit steigt statistisch mit jeder zusätzlichen ärztlichen Meinung und jedem weiteren Untersuchungsverfahren
• Absolute Sicherheit gibt es keine – letztlich bringt nur die Knie-OP diese ans Licht.

Entscheidend ist also nicht, was dein Arzt sieht, sondern, was dies für dich als Patient bedeutet. Erfahre mehr über die Fehlerquellen und wie du diese selbst minimieren kannst: Teil 1 und Teil 2. Zudem geben dir diese Reha-Bücher weitere wichtige Hinweise, wie du mit einer Knieverletzung besser umgehst.

Quelle: [1] Loeffler BJ, Brown SL, D’Alessandro DF, Fleischli JE, Connor PM: Incidence of False Positive Rotator Cuff Pathology in MRIs of Patients with Adhesive Capsulitis. Orthopedics. 2011 May 18;34 (5): 362. doi: 10.3928/01477447-20110317-14.