Kreuzbandriss – Wenn das Kreuzband wieder reißt

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Wieder ein Kreuzbandriss – „Sie müssen erneut das Kreuzband operieren lassen!“; die Diagnose lautet Reruptur des vorderen Kreuzbandes. Nach diesen Worten schießen dem Patienten längst vergessene Bilder der letzten Kreuzbandriss Operation in das Gedächtnis. Die Schmerzen sind fast spürbar und die lange Reha-Zeit ist wieder präsent. Viele Patienten stellen sich nach dieser schockierenden Kreuzband Diagnose die Frage: „Soll ich mir das noch mal antun?“ Was nach dem Versagen der ersten Kreuzbandplastik auf den Patienten zukommt, beschreibe ich in diesem Artikel.

Ursache und Ablauf der Revisionsoperation Kreuzbandriss

Unter einer Revisionsoperation des Kreuzbandes verstehen Mediziner eine erneute operative Versorgung der Kreuzbandplastik. Die Rekonstruktion des primären Kreuzbandes gilt als fehlgeschlagen:

  • Bei einer erneuten Instabilität des Kniegelenks.
  • Bei einem stabilen aber steifem Knie mit einer Bewegungseinschränkung von 10 – 120° Beugung.

Kreuzbandplastik Versagen hat drei Ursachen

Die Möglichkeiten des Versagens einer Kreuzbandersatzplastik sind vielfältig. Vor einem Revisionseingriff ist eine genaue Versagensanalyse notwendig, um die Wiederholung einer möglichen Fehlerquelle zu vermeiden. Bei der Ursachenanalyse wird nach drei Möglichkeiten unterschieden:

1. Operatives Versagen: Kreuzbandplastik liegt falsch

Kreuzbandplastik bzw. Kreuzbandriss

Erneuter Kreuzbandriss | Foto: knie-marathon.de

RICK W. et al., 2012 untersuchten die Gründe für das Versagen der primären Kreuzbandplastik und stellten in 45,8 % der Fälle operative Fehler als Ursache fest. Hierzu zählten die inkorrekte Transplantatposition sprich die Fehlplatzierung des femoralen und/oder tibialen Bohrkanals, die falsche Transplantatwahl, die nicht korrekte Transplantatfixierung oder nicht mitversorgte Begleitverletzungen. Weitere Einflussfaktoren waren chirurgische Fehler, die sich auf mangelnde Erfahrung, Übung oder Wissen des Operateurs zurückzuführen lassen. [1]

Einer der wesentlichen Schritte bei der ersten Kreuzbandplastik ist die präzise Anlage der Bohrkanäle durch Ober- und Unterschenkel, in denen das Sehnen-Transplantat später fixiert wird. Häufig liegt der Bohrkanal an Ober- und Unterschenkel zu weit vorne, das neue Kreuzband ist zu kurz und verursacht eine Streck- und Beugehemmung. Zu steil positionierte Kreuzband Transplantate gewährleisten zwar Stabilität in der vorwärts und rückwärts Bewegung, können aber zu einer Rotationsinstabilität führen. Die Konsequenzen dieser operativen Fehlschläge zeigen sich schon im Verlauf der ersten Kreuzbandriss Reha Wochen.

2. Traumatische Ursache: Kreuzbandersatz hält nicht

Eine erneute Verletzung bei guter Position des Kreuzbandes führte bei 49,3 % der Untersuchten zu einem neuen Riss des Kreuzbandersatzes [1]. Diese Zahl von Revisionseingriffen dürfte in Zukunft weiter ansteigen, da erfreulicherweise die meisten Patienten nach einer Kreuzbandrekonstruktion wieder ihrer gewohnten sportlichen Aktivität nachgehen. Auf einige Sportarten müssen die Patienten allerdings länger verzichten, um ihr Kreuzband im biologischen Umbauprozess nicht zu schädigen.

3. Biologische Ursachen: Kreuzbandplastik wächst nicht ein

Die mangelnde Einheilung der Kreuzbandplastik wird als biologische Ursache für ein Transplantatversagen bezeichnet. In der Überblicksstudie wurde dies in 4,9 % der Fälle als Ursache genannt [1]. Für den einzelnen Patienten sind die biologischen Ursachen sehr belastend, da eine körperliche Reaktion auf die Sehnentransplantation oder auf das Fixationsmaterial nur schwer vermeidbar sind.

Banner Kreuzbandriss Reha.jpg

4. Kreuzbandriss-Reha Ursachen: Falsche Trainingsschwerpunkte

Die Kreuzbandersatzplastik wurde erfolgreich eingesetzt – nur die Nachbehandlung und Nachsorge war nicht optimal. Die Lücke zwischen einen mechanisch stabilen und funktionalen Kniegelenk wurde durch die Knie-Reha nicht geschlossen. Folge eine erhöhte Gefahr für den neuen Riss.

Ein oder zwei Operationstermine für die Kreuzbandrekonstruktion

Die erneute Kreuzbandplastik stellt eine schwierige Knie Operation dar: Die alten Bohrkanäle verhindern die neue „korrekte“ Verankerung des Transplantats oder machen sie unmöglich. Zudem fehlt es an geeigneten Sehnen, da die besten Transplantate schon für den ersten Kreuzbandriss verbraucht wurden. Das bedeutet für den Kniechirurgen, er muss mit vielfältigen Techniken vertraut sein, um in Abhängigkeit von den bestehenden Knie Verhältnissen, die richtigen Entscheidungen zur Wahl der Sehne und Befestigung zu treffen.

Doch vor dem erneuten Kreuzband Eingriff steht eine ausführliche Diagnostik an, bei der die Bohrkanäle auf Weite und Lage sowie Begleitschäden, wie Knorpeldefekte sorgfältig überprüft werden. Dies geschieht über eine MRT-Aufnahme. Unter Umständen muss vor einer erneuten Implantation des Kreuzbandes, die alten zu weiten Bohrkanäle mit Knochenersatzmaterial (Spongioplastik oder Spongiosaplastik) aufgefüllt werden. Diese Entscheidung beeinflusst maßgeblich die Planungen der Knieoperationen.

Das Auffüllen der „alten“ Bohrkanäle nach einem erneuten Kreuzbandriss entfällt meistens, wenn sich der Patient für die All-press-fit Kreuzband-OP Methode entscheidet.

Operationsplanung bei der Kreuzbandriss Revision

Bei der Planung eines Revisionseingriffes sind neben Anamnese und klinischer Untersuchung auch bildgebende Verfahren (MRT und Röntgen) von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise gibt das Röntgenbild Auskunft über die Lage der Bohrkanäle sowie deren Tunnelweite. Der Chirurg sieht, ob eine direkte Kreuzband Revision (einzeitiges Vorgehen) möglich oder zuerst eine Bohrkanalauffüllung mit Knochenmaterial (zweizeitiges Vorgehen) notwendig ist.

Erweiterte Bohrkanäle nach Kreuzband OP

Deutlich erweiterte Bohrkanäle tibial und femoral | Foto: knie-marathon.de

Ein Kreuzband Operationstermin reicht in der Regel aus, wenn:

  • Keine oder nur eine minimale Erweiterung der Knochenkanäle im Knie vorliegt.
  • Die Bohrkanäle kaum erweitert sind und in anatomisch korrekter Position liegen  (Wiederverwendung).
  • Die Tunnel so falsch liegen, dass sie bei einer erneuten Kanalbohrung nicht stören.

Verhindern falsche oder erweiterte Tunnelpositionen, die Einheilung und Funktion des neuen Kreuzbandes, füllen die Mediziner diese Bohrkanäle erst wieder auf. Das war eine belastende Zeit für mich. Da es nach drei bis vier Monaten mit einer neuen Knie OP weiter geht. Die Knie Reha dazwischen ist wenig motivierend für alle Beteiligten.

Operation am Becken und im Knie

Die Bohrkanalauffüllung ist die Voraussetzung für die Rekonstruktion des neuen Kreuzbandes, wenn der Kniespezialist Fremdmaterial (Zucker-, Metallschrauben) verwendet.

Der Operateur entfernt komplett alle alten Transplantatreste inklusive dem Fixationsmaterial und reinigt die Bohrkanäle. Anschließend führt er die Operation am Beckenkamm weiter. Der Arzt entnimmt mit einer Stanze die Knochenzellen aus dem Hüftknochen. Dann pflanzt er die herausgestanzten und zerkleinerten Knochenblöcke in die erweiterten Bohrkanäle im Knie ein. Die transplantierten Knochenblöcke wachsen innerhalb von drei Monaten ein und verschließen die ehemals weiten Bohrkanäle. Das erfolgreiche Einwachsen der Knochenzylinder sowie eine mögliche Zystenbildung werden nach ca. 8-10 Wochen über eine Röntgenaufnahme kontrolliert. Sind die Kanäle auf der Aufnahme nicht oder kaum mehr sichtbar, findet die nächst OP statt.

Nach dieser Operation bin ich außer mit Schmerzen im Knie auch mit heftigen Problemen im Bereich des Beckenkamms aufgewacht. Die Schmerzen waren mäßig stark, und mit einer guten Medikation in den Griff zu bekommen. Da der Operateur mir viele und vor allem große Knochenzylinder entnommen hat, machten mir monatelang enge Hosen oder Gürtel zu schaffen. In den ersten Wochen war jeglicher Druck von außen oder das Liegen auf der Seite schwierig. Zwei der Löcher in meinen Hüftknochen spüre ich heute noch; Beschwerden keine mehr.

Eigentlicher Reversionseingriff am Kreuzband

Aufgefüllter Bohrkanal nach Kreuzbandriss

Spongioplastik nach Kreuzbandriss | Foto: knie-marathon.de

Beim ersten Kreuzbandriss steht die komplette Palette an Sehnen als Kreuzbandersatz zur Verfügung. Der Chirurg kann seiner Präferenz nachgehen. Beim Revisionseingriff ist die Auswahl an geeignetem Material schon beschränkter, oft wird auf die Gegenseite ausgewichen.

Wie bei der ersten Rekonstruktion des Kreuzbandes sind die beiden häufigsten verwendeten Transplantate die Hamstringsehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne). Diese gibt es einmal pro Bein. Wünscht der Patient wieder die Verwendung des „golden Standards“ muss er der Sehnenentnahme auf der kontralateralen (gesunden) Seite zuzustimmen. Dann eröffnet der Chirurg die Haut mit einem kleinen Schnitt am gesunden Bein und entnimmt die Spender-Sehnen. Er legt keine Drainage in dieses Bein. Schließlich muss der Patient nach der OP gleich darauf stehen und gehen. Der nachfolgende Ablauf der Kreuzbandrekonstruktion ist ähnlich der primären Rekonstruktion.

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Schmerzen nach zweiter Kreuzband OP mit Gegenseite

Jede Kreuzbandoperation ist begleitet von mehr oder minder heftigen Schmerzen; getoppt wird das nach der Revisionsoperation. Auf ein frisch operiertes Bein zu stehen, erfordert noch mal mehr Kraft und Schmerztoleranz. Zudem hatte ich massive Koordinationsstörungen im „Spenderbein“, Ich konnte tagelang das Bein nicht anheben. Das „gesunde“ Bein schleifte bei jedem Schritt am Boden. Treppensteigen, Schwellen überwinden oder gar auf Kopfsteinpflaster gehen war unmöglich. Die Gefahr eines Sturzes mit den Gehhilfen war so groß, dass ich länger als geplant in der Klinik bleiben musste. Nach der Entlassung bestand die Herausforderung darin, die Koordinationsprobleme im gesunden Bein zu beheben, um den Alltag zu meistern. Diese Erfahrung hat mir gezeigt, dass ein Großteil der Koordinationsprobleme auch eine Folge der Sehnenentnahme sein kann. Die muskuläre Schwachstelle im gesunden Bein ist bis heute geblieben.

Rehabilitation mit zwei operierten Beinen nach Kreuzbandriss Reruptur

Die Rehabilitationsdauer nach dem zweiten Kreuzbandriss im gleichen Knie ist aufgrund der komplexeren Operation und der schlechteren Ausgangslage verlängert. Dennoch fand ich die zweite Kreuzbandriss Reha viel einfacher und entspannter. Ich kannte sämtliche Symptome und Kniebeschwerden in der Knie Reha. Zudem war ich entspannter und geduldiger als beim ersten Kreuzbandriss. Ich hatte eine Beziehung zu meinem Knie aufgebaut und hörte darauf.

Quelle:
[1 ] Rick W. Wright, MD, Corey S. Gill, MD, Ling Chen, PhD, Robert H. Brophy, MD, Matthew J. Matava, MD, Matthew V. Smith, MD, and Nathan A. Mall, MD Outcome of Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. In: The Journal of Bone & Joint Surgery,Org, Volume 94-A d Number 6 d March 21, 2012.

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