Montag, September 28

Vorderer Kreuzbandriss: Immer operieren oder nicht?

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Im Durchschnitt macht es in Deutschland alle 6,5 Minuten „Plopp“ und ein Kreuzband ist gerissen. Anschließend hören viele Patienten folgende Aussage: „Sie sollten sich einer vorderen Kreuzbandriss OP unterziehen!“

Doch muss immer eine Kreuzbandriss OP stattfinden? Schließlich bringt jede Operation am Kreuzband Chancen und Risiken mit sich. Womöglich gibt es bessere alternative Behandlungsmöglichkeiten für ein angerissenes Kreuzband? Diese Fragestellungen sind alle berechtigt und deshalb beleuchtet dieser Betrag die Frage: Kreuzband-OP: Ja oder Nein?

Vorderes Kreuzband gerissen und nun?

Vor den 90er Jahren war die Entscheidung, ob immer eine Kreuzbandriss OP erfolgen soll einfacher zu beantworten als heute. Denn die Anzahl der Therapiemöglichkeiten nach einem vorderen Kreuzbandriss sind erheblich gestiegen.

Im Grundsatz gibt es vier Möglichkeiten der Therapie bei vorderen Kreuzbandrissen

Nach einem vorderen Kreuzbandriss gibt Zeitfenster für den operativen Eingriff:

  1. Vorderes Kreuzband innerhalb von 48 Stunden operieren,
  2. Vorderes Kreuzband innerhalb von drei Wochen operieren,
  3. Vorderes Kreuzband nicht operieren (sogenannte konservative Behandlung)
  4. Oder mehrere Wochen bis Monate abwarten und entsprechend dem Ergebnis, sich für oder gegen eine Kreuzband-OP entscheiden.

Die Wahlmöglichkeiten schließen sich teilweise aus. Das ist genau das Dilemma, indem du als Patient steckst! Umgekehrt bedeutet das aber auch, dass du nie erfahren wirst, ob deine Entscheidung für oder gegen eine Operation am Kreuzband richtig oder falsch war. Weil du den Ausgang der anderen Alternativen in der Praxis nicht ausprobieren kannst. Soviel mal, um etwas Druck aus deiner Entscheidung zu nehmen.

Wir halten fest: „Du steckst bei der Frage, ob Kreuzband-OP oder nicht in einer Zwickmühle.“

Konservative Behandlung oder Kreuzband operieren

Immer wieder kursieren Überschriften, die 60% aller Kreuzbandriss Operationen als überflüssig darstellen. Auch hört und liest der Bundesbürger, dass ein Großteil der Knie-OP angeblich rein aus finanziellen Gründen durchgeführt wird.

Faktor „Geld“ bei der Entscheidung für oder gegen Operationen am Kreuzband

Unnötige Operationen am Kniegelenk finden statt. Da besteht kein Zweifel! Falls du gerne den neusten Porsche deines behandelnden Arztes subventionierst, dann handle folgendermaßen:

Lass dich sofort vom erstbesten Sportmediziner operieren, der bei dir um die Ecke seine Praxis hat und dir für übermorgen einen OP-Termin anbietet!

Auch wenn der Unterton der Ironie mitschwingt, möchte ich betonen, dass aus der Sicht des Arztes nichts verwerflich daran ist, sein Geschäftsmodell zu betreiben.

Jeder selbständige Mediziner ist an seiner Gewinnmaximierung interessiert und möchte die Arbeitsplätze in seiner Praxis nicht gefährden. Das Argument gilt für deinen Arzt, wie für deinen Friseur, Steuerberater, Banker etc.

Halten wir fest: „Medizin ist in Deutschland ein Business!“

So, jetzt lassen wir an dieser Stelle den finanziellen Aspekt und auch die moralische Fragwürdigkeit beiseite. Schließlich ist eine überflüssige Haar-Spülung bei deinem Friseur nicht mit einer unnötigen Kreuzband OP vergleichbar – zumindest nicht aus Patientensicht!

Faktor „Zeit“ bei der Frage: Kreuzbandriss OP: Ja oder nein?

Die Variable „Zeit“ wird meiner Meinung bei vielen Entscheidungen, ob eine Operation stattfinden soll unterschätzt. Der Mensch will eine schnelle „Lösung“. Unsicherheit und Ungewissheit halten Menschen schlecht aus. Schnelle Lösungen werden in aller Regel guten Lösungen bevorzugt.

Verspricht die Operation das gewünschte Ergebnis, dann stimmen viele Patienten zu, obwohl sie sich nicht darüber informiert haben, was an Gesundheit auch auf dem Spiel steht. Dieser Teil der Realität wird ausgeblendet!

Das bedeutet, je schneller du dich operieren lässt, desto größer wird die Unsicherheit, ob eine Operation für dich wirklich notwendig war. Der Risiko-Anteil (Komplikationen und Nebenwirkungen) gemessen am Ergebnis (stabiles Kniegelenk) steigt.

Halten wir fest: „Zeit ist ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung für oder gegen eine Kreuzband-OP! Je mehr Zeit vergangen ist, desto mehr Sicherheit bei der Entscheidung gewinnst du.“

Faktor „Wissenschaft“ bei der Frage: Konservative Behandlung besser als vordere Kreuzbandplastik

Die Ergebnisse medizinischer Studien für eine konservative Behandlung und damit gegen einen Kreuzbandriss OP sind teilweise wenig aussagekräftig. Das liegt vor allem an:

  1. Geringen Fallzahlen (maximal 150 Teilnehmer; oft mit unterschiedlichen Voraussetzungen hinsichtlich Alter, Erwartungen, Begleitverletzungen und Vorgeschichte)
  2. Kurze Untersuchungszeiträume
  3. Unterschiede im Indikator zur Messung des Behandlungserfolgs.

Das erschwert auch die globale Übertragbarkeit aller Studienergebnisse auf die heutigen medizinischen Möglichkeiten, da:

  • sich die Operationsmethoden und die Nachbehandlungskonzepte in den letzten Jahrzehnten enorm verändert haben.
  • der arthroskopische Eingriff im Knie schonender und die äußere Wundheilung dadurch schneller sind.
  • die Operationstechnik für Kreuzbänder ist bei korrekter Anwendung präziser, die Fixierungsmethoden ausgereifter und die Nachbehandlung effizienter als noch vor Jahren.

Halten wir fest: Die Langzeitstudien beinhalten einige „Methodenfehler“, da sich die Behandlungskonzepte für vordere Kreuzbandrupturen verändert haben.

Immer Kreuzbandriss OP oder zählt das stabile Knie trotz Kreuzbandriss

Jetzt komme ich zu einem spannenden Punkt in der Diskussion. Dessen sich die meisten Kreuzband-Patienten nicht bewusst sind:

Im Regelfall untersuchen Studien, die Stabilität im Kniegelenk eines operativ versus konservativ versorgten Kreuzbandrisses. Das heißt, die Ärzte untersuchen, welches verletzte Kniegelenk nach einem bestimmten Zeitpunkt stabiler und welcher Patient aktiver ist.

Das Ergebnis: Der Vergleich zwischen dem operierten Kreuzband und dem nicht operierten Kreuzbandriss ist nicht wesentlich.

Was bedeutet mit einer intensiven konservativen Nachbehandlung sind ähnliche Ergebnisse im Alltag erzielbar, wie ohne Kreuzbandriss-OP [1].

Halten wir fest: Der Grad der Aktivität nach einer erfolgreichen Kreuzband OP und einer konservativen Kreuzbandriss Behandlung sind ähnlich.

Nicht die Zukunft ohne Kreuzband ausblenden

So darf wohl, der erreichte Aktivitätslevel nicht als alleiniger Erfolgsfaktor gegen eine Kreuzbandriss OP gewertet werden. Weil in diesen Studien viele Faktoren, die einen erheblichen Einfluss auf die Gesundheit des Kniegelenks in der fernen Zukunft haben, unberücksichtigt bleiben:

  • Die verschleißbedingte Arthrose im Knie rückt mit jedem Lebensalter näher. Das gilt für gesunde, verletzte und nicht operierte Kniegelenke.
  • Nach dem heutigen Erkenntnisstand wird eine Arthrose im Knie von mehreren Faktoren „provoziert“.
  • Arthrose scheint vor allem bei Begleitverletzungen des Meniskus eine größere Rolle zu spielen als bei einer isolierten vorderen Kreuzbandriss (lat. VKB-Ruptur). [2]
  • Meta-Analyse belegen die Arthroseprävention bei einer vorderen Kreuzbandruptur zwar nicht eindeutig: […] Kein Nachweis eines schützenden Effekts nach einer vorderen Kreuzbandersatzplastik bezüglich einer fortschreitenden posttraumatischen Arthroseentwicklung. Doch Zusatzverletzungen am Knorpel und Meniskus verschlechtern die Prognose zusätzlich. [5]
  • Die Mehrbelastung der anderen Stabilisatoren im Kniegelenk (Bänder, Meniskus) steigt, da ein sehr wichtiger Stabilisator im Kniegelenk fehlt.
  • Der Meniskus als Stoßdämpfer und Puffer im Knie muss mehr leisten, womöglich verschleißt er dadurch deutlich früher.
  • Das höhere Risiko andere Kniestrukturen im Sport oder Alltag zu verletzen steigt, da die Kreuzbandstabilität fehlt.

Wir halten fest: Es gibt konkrete Anzeichen dafür, dass die Kniegelenksarthrose (lat. Gonarthrose) schneller fortschreitet, wenn neben dem vorderen Kreuzbandriss weitere Strukturen im Knie geschädigt sind.

Wir halten auch fest, dass wenn eine Struktur im Kniegelenk (VKB) „ausfällt“ andere Strukturen im Gelenk diese Aufgabe vermehrt übernehmen (Meniskus, Bänder, Knorpel und Muskulatur) können und müssen.

Diese Ergebnisse sollen keine Angst erzeugen, sondern eine Grundlage für deine individuelle Entscheidung legen: Es steht weiterhin die Frage im Raum, ob immer eine Kreuzbandriss OP notwendig ist?

Zwei Jahre ohne Kreuzband sind nichts in einem Menschenleben

In der schwedischen Untersuchung (2010) waren die Studienteilnehmer zwischen 18 und 35 Jahre alt [3]. Die Studie mit 121 Teilnehmern schlussfolgert, dass die Kniestabilität der Probannten unabhängig von der Therapie (Kreuzbandriss OP oder konservative Behandlung) etwa gleich gut waren.

Langzeitergebnisse liegen nicht vor, da der Untersuchungszeitraum lediglich zwei Jahre beträgt. Grundsätzlich sind Langzeitergebnisse von über 10 Jahren kaum verfügbar und falls doch, sind die Operationsmethoden nicht mehr mit den heutigen Möglichkeiten vergleichbar.

Dass ein Leben ohne Kreuzband, wenn auch öfters mit Abstrichen, funktioniert haben viele Patienten nach ihrem Kreuzbandriss erlebt.

Wir halten fest: „Sport ohne Kreuzband ist wieder möglich. Besonders gut trainierte Menschen spüren weniger Probleme im Alltag und Sport als Untrainierte. Die Muskulatur unterstützt und gleicht das Defizit aus.

Die spannende Frage bleibt: Wie sieht das Knie in 20 Jahren aus?

Blick in die Glaskugel: 20 Jahre nach dem Kreuzbandriss ohne OP

Fünf Gedanken, die ich bei meiner Überlegung einfließen: Pro und Contra Kreuzband OP?

1.) Gewicht drückt auf die Kniegelenke

Die Statistik belegt: Wir werden immer älter, aktiver aber auch dicker.

Das Durchschnittsalter für Frauen liegt inzwischen bei über 85 Jahre. Eine zwanzigjährige Person (w) mit einem Kreuzbandriss muss das Defizit in der Kniestabilität mindestens 60 Jahre lang muskulär ausgleichen. Hinzu kommt der Umstand, dass die meisten Bundesbürger im Verlauf ihres Lebens an Körpergewicht zulegen und das Übergewicht die Kniegelenke zusätzlich belastet.

2.) Beinmuskeln als Stabilisatoren verschwinden durch Inaktivität und Alter

Allein durch die mit dem Alter verbundenen Abbauprozesse verlieren wir ab dem 50 Lebensalter jährlich 1-2 % an Muskelmasse. Nach dem 60. Lebensjahr verschwinden sogar 3 % unserer Muskeln pro Jahr. Nicht operierte Kreuzband Patienten müssen im Alter mit weniger Muskelkraft aber mehr Körpergewicht ihr Kniegelenk stabilisieren.

Hinzu kommt die Tatsache, dass ehemalige Kreuzbandriss Patienten ihr Aktivitätsniveau (Sport) an ihre Kniebeschwerden anpassen, was das Körpergewicht ungünstig beeinflusst und die Arthrose fördert.

3.) Stabiles Knie ist nicht gleichzusetzen mit gesundem Knie

Das vordere Kreuzband ist ein enorm belastungsfähiges Band. Durch seine permanente Spannung schützt das Band das Knie bevor die Beinmuskulatur einspringt. Wir sprechen hier von Millisekunden! Dieser Schutzmechanismus fällt mit einem gerissenen Kreuzband weg.

Eine gut trainierte Muskulatur übernimmt diese Stabilisationsaufgabe. Das verletze Knie „fühlt“ sich stabil an. Doch ein Wegfall der primären Kniegelenkstabilisatoren bedeutet für alle anderen Strukturen eine Mehrbeanspruchung.

Wir halten fest: „Ein konservativ behandeltes und stabiles Kniegelenk kommt in der Stabilitätsfunktion an ein operiertes Kniegelenk heran. Doch weder eine vordere Kreuzbandplastik noch die konservative Behandlung erreichen objektiv wieder das ursprüngliche Ausgangsniveau.“  

4.) Überbeanspruchung im Kniegelenk bleibt nicht ohne Folgeschäden

Besonders die höhere Krafteinwirkung auf den Schienbeinvorschub bewirkt eine Mehrbeanspruchung der umgebenden Strukturen (Band, Meniskus, Knorpel).

Dieser ständigen „Überbeanspruchung“ folgen langfristig kleinste degenerative Veränderungen in Form von Rissen im Knorpelgewebe. Besonders der Hinterhorn-Innenmeniskus kommt ohne vorderes Kreuzband verstärkt unter Druck, was irgendwann in einem Meniskusriss enden kann – nicht muss!

Diese schleichenden Veränderungen bemerken die Patienten nicht sofort, da den Korpelstrukturen die Schmerzrezeptoren fehlen. Oft wird es dann schmerzhaft, wenn die ersten Arthrose Anzeichen auftauchen. Doch die Aussicht auf Heilung für ein gerissenes Kreuzband mit Meniskusschaden und gleichzeitiger Arthrose sind ungleich schlechter als im akuten Stadium nach dem Riss.

Der Umkehrschluss, dass ein operiertes Kreuzband eine vorzeitige Arthrose auf jeden Fall verhindert – darf aber nicht gezogen werden. Mehr Informationen über das Arthroserisiko mit und ohne Kreuzband-OP habe ich in einem separaten Beitrag für dich zusammengefasst.

5.) Entwicklung der Wissenschaft in Sachen Kniegelenk

Die Medizin macht Fortschritte und entwickelt sich weiter, damit steigen die Chancen, dass sich Gelenkersatzoperationen verbessern, das Ersatzteile im Kniegelenk gezüchtet werden usw.

Was für einen Kreuzbandriss ohne Operation spricht

Fragen wir mal anders, was vermeidest du ohne Kreuzband-OP oder konkret, was wird auf keinen Fall schlimmer?

Zunächst einmal verhinderst du Komplikationen, die im Rahmen einer vorderen Kreuzbandplastik auftreten können:  Besonders gravierend sind Infektionen und Arthrofibrose im Kniegelenk. Die Arthrofibrose gilt als eine Erkrankung, die häufiger nach Knieoperationen auftritt und bis heute durch das Fehlen von klaren und überzeugenden Heilungskonzepten „glänzt“.

Wir halten fest: „Die Entscheidung für eine konservative Kreuzband Behandlung „verschlimmerst“ deinen heutigen Zustand nicht. Die Minimierung dieses Risiko „bezahlst“ du eventuell in der Zukunft mit einem schlechteren Zustand verglichen mit deiner Altersgruppe“. 

Damit ist deine individuelle Entscheidung für oder gegen eine vordere Kreuzband-OP eine Wette auf deine Zukunft. Welchen Weg du gehen magst, hängt mehr von deiner Persönlichkeit ab als von dem medizinischen Möglichkeiten.

Eine Garantie für eine erfolgreiche vordere Kreuzband-OP liefert dir niemand. Du hast nur Statistiken und Wahrscheinlichkeiten und der Zufall (manche nennen es auch Glück) kennt keine Statistik.

Deine OP am Kreuzband kann ein voller Erfolg werden. Muss aber nicht! Und eines ist klar, es wird nicht mehr, wie vorher: Jede vordere Kreuzbandersatzplastik ist ein Ersatz.

Wir halten fest: „Kreuzband-OP Ja oder Nein? Erinnert mich an das Sprichwort: Besser den Spatz in der Hand als die Taube auf dem Dach!“

Wo möchtest du dich bei dem Sprichwort „einsortieren“? Ich hoffe, dass ich dich nicht zu sehr enttäuscht habe, weil ich dir in diesem Beitrag die Entscheidung für oder gegen eine Kreuzband-OP nicht abgenommen habe.

Aber ich versuche dir eine Hilfestellung zu geben, indem ich die Intension dieses Beitrages für dich verändere.

Die Entscheidungsfrage für oder gegen Kreuzband-OP muss neben der medizinischen Fragestellung auch die psychologische Dimension einbeziehen. Dort liegt der Pudels-Kern! Es geht um die Frage, wie viel Risiko bist du bereit zu tragen. Was kannst und möchtest du auf dich nehmen?

Dort und nur dort, wirst du für dich die subjektiv richtige Entscheidung finden. Jeder Arzt argumentiert bei OP-Indikationen aus seinem Risiko-Bewusstsein und Erfahrungswerten. Das kann im Idealfall mit deinen Werten übereinstimmen muss aber nicht!

Konservative Kreuzband Therapie und gerissenes Kreuzband operieren widersprechen sich (nicht)

Die Diagnose „Kreuzbandriss“ ist in der Regel keine Notfalldiagnose. Du kannst in Ruhe über die Vorteile und Nachteile einer Operation am Kreuzband nachdenken. Für die Qualität deiner Überlegungen kannst du einiges tun:

  • Keine überhastete Entscheidung*,
  • kein Panik-Modus: Knieverletzungen sind nicht das Ende der Welt,
  • Lass dir Zeit und reflektiere deine Situation genau,
  • Lass dich durch medizinische „Marketing-Argumente“ nicht einschüchtern, sondern hinterfrage diese Aussagen,
  • Informiere dich ausführlich,
  • Höre mehrere ärztliche Meinungen,
  • Intensiviere die Kreuzband-Reha (auch vor der VKB-OP)**,
  • Glaube an deinen Fortschritt,
  • Stehe zu deiner Entscheidung, egal wie sie ausfällt.

*Ist dein Kreuzbandriss noch keine drei Wochen her, dann solltest du unbedingt in dieses Interview über die Heilung von gerissenen Kreuzbändern reinhören. Eventuell ergeben sich dadurch für dich auch neue Perspektiven.

**Falls du es erstmal ohne Kreuzband-OP versuchen möchtest, empfehle ich dir die Muskelaufbau-Programme nach dem Kreuzbandriss.

Quelle
[1] Louboutin, H., Debarge, R., Richou, J., Selmi, T. A., Donell, S. T., Neyret, P. et al. (2009). Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture: a review of risk factors. The Knee, 16(4), 239-244.
[2] Nikolaos K Paschos (2017): Anterior cruciate ligament reconstruction and knee osteoarthritis. World J Orthop. 18; 8(3): 212–217.
[3] Frobell RB, Roos EM et al (2010): A randomized trail of treatment for acute anterior cruciate ligament tears, New England Journal of Medicine 363, 331-342.
[4] E. Abermann C., Hoser K.-P., Benedetto C., Hepperger C., Fink C. Arthroseentwicklung nach
vorderer Kreuzbandruptur, Arthroskopie 2015 28:26–30
[5] Lohmander, L. S., Englund, P. M., Dahl, L. L. & Roos, E. M. (2007). The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. The American journal of sports medicine, 35(10), 1756-1769.

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