Komplikationen nach Kreuzband-OP erkennen

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Unzufriedenheit oder anhaltende Kniebeschwerden nach vorderer Kreuzband-OP sind leider keine Einzelfälle. In etwa 15 % aller Kreuzbandoperationen muss der Patient mit einer Revision, also einer Wiederholung des operativen Eingriffs rechnen. Die erneute OP am Kreuzband hat vielfältige Ursachen und Gründe. Der Artikel stellt die häufigen Problembereiche und Risiken nach einer vorderen Kreuzbandriss-OP vor.

Frühe und späte Komplikationen nach vorderer Kreuzband-OP

Mediziner unterscheiden in frühe, also unmittelbar nach der Knieoperation auftretende Komplikationen und den späten Problembereichen.

Allgemeine frühe Risiken bei Knieoperationen sind Wundheilungsstörungen, eine bakterielle Infektion des Kniegelenkes oder eine Thrombose im Bein. Auch bei Einhaltung aller erdenklichen Sicherheitsmaßnahmen sind diese Risiken grundsätzlich nicht auszuschließen. Aber verglichen mit den späten Komplikationen in deren Auftretenswahrscheinlichkeit eher gering. Die späten Komplikationen sind eine verbleibende Restinstabilität des Kniegelenkes oder eine bleibende Bewegungseinschränkung, d. h. eine fehlende volle Streck- oder Beugefähigkeit des Kniegelenkes oder Unverträglichkeitsreaktionen mit Knochenerweichungen.

Mechanisch störende Implantate im Kniegelenk

MRT-Artefakte nach Kreuzband-OP

Meine MRT-Artefakte nach Kreuzband-OP | Foto: knie-marathon.de

Der Operateur verwendet zur Fixierung der Sehne in Abhängigkeit der Operationsmethode unterschiedliche Implantate (Fixationsschrauben, Pins, Endobuttons usw.). Die Implantate sind zum Teil resorbierbar oder verbleiben ewig im Köper. Die Implantate bestehen aus Titan (nicht resorbierbar), Polylactid, oder Tricalziumphosphat und sie alle können später mechanisch stören. Die umgebenen Weichteile im Kniegelenk sind von diesen Implantaten zunächst irritiert. Dies ist besonders der Fall, wenn ein Implantat nicht vollständig im Knochen versenkt ist oder unmittelbar unter einer Sehne (z.B. unter dem sog. Tractus iliotibialis) liegt. Dann gleitet die Sehne nicht mehr reibungsfrei über das Implantat und „scheuert“. Das die Weichteile kurz nach der Kreuzband-OP schmerzen ist hingegen völlig normal.

Ragen Implantate direkt in das Kniegelenk hinein besteht die Gefahr, dass sie den Bewegungsablauf behindern und zu einer vermehrten Vernarbung führen. Nach der Kreuzband-OP sind alle verwendeten Implantate im Operationsbericht aufgelistet.

Tipp vor der vorderen Kreuzband-OP: Im Vorgespräch besteht die Möglichkeit sich beim Chirurgen zu erkundigen, welche Implantate er in der Regel benutzt. Je kleiner die Implantate sind, desto seltener stören sie. Es gibt auch eine Methode („All-press-fit“), die vollkommen auf Fremdimplantate verzichtet oder die Möglichkeit, das vordere Kreuzband der Healing Response OP zu behandeln.

Abstoßungsreaktionen auf Knieimplantate

Oft verwenden Chirurgen resorbierbare Implantate. Diese sogenannten „Bioschrauben“ verbleiben im Knochen. Laut Hersteller Angaben lösen sie sich nach etwa einem Jahr auf bzw. wandeln sich langfristig in Knochen um. In der Praxis ist dies nicht immer der Fall. Biologisch abbaubare Materialien haben den Vorteil, dass sie bei einem Revisionseingriff leicht überbohrt, d.h. es muss vorher kein störendes Metall im Kniegelenk entfernt werden. Damit entfällt der Knochendefekt nach der Metallentfernung. Ebenso stören keine Artefakte bei späteren MRT-Untersuchen. Bei mir sieht das MRT-Bild aufgrund der vielen Knieimplantate nach drei Kreuzbandoperationen etwas „gestörter“ aus. Der Nachteil dieser vollständig resorbierbaren Implantate liegt darin, dass es in seltenen Fällen zu Abstoßungsreaktionen kommt. Durch den Abbauprozess der Bioschrauben setzen sich Stoffe frei, die bei einer Abstoßungsreaktion (Allergie) den Knochen um das Implantat herum „aufweichen“. Der Knochen ist an dieser Stelle weniger belastbar und sehr druckempfindlich (Stichwort: Knochenentzündung).

Mein Körper hat in der Vergangenheit höchstwahrscheinlich auf die Abbauprodukte einer Bioschraube reagiert. In meinem Kniegelenk wurden bei einer Kniespiegelung körpereigene Zellen nachgewiesen und histologisch untersucht, die typisch für allergische Reaktionen sind. Ich habe in Folge auf Titanschrauben gesetzt, die sogenannten „Fresszellen“ verschwanden. Ähnliche Symptome können natürlich auch bei einer Metallallergie entstehen, wobei hier insbesondere auf lokale Hautveränderungen zu achten ist.

Tipp: Vor der Kreuzbandoperation den Verdacht auf eine Metallallergie überprüfen und die Situation mit dem Operateur besprechen oder auf Fremdimplantate mit der All-press-fit-Methode ganz verzichten.

Nicht ausgeheilter Bon Bruise nach Kreuzbandriss Trauma

Die meisten Kreuzbandrisse sind Folgen eines Traumas. Das Kniegelenk wird bei dem Unfall verrenkt, der Knochen geprellt bzw. gequetscht. Es entsteht eine Knorpel-Knochen Prellung („Bon Bruise“ oder „Knochenmarksödem“). Häufig am äußersten Ende des außenseitigen hinteren Oberschenkels sowie am hinteren oberen äußeren Schienbeinkopf. Den Bon Bruise erkennt der Radiologe im MRT als eine Ansammlung von Blut und/oder Flüssigkeit im Knochen. In der Regel heilen Knochenmarksödeme folgenlos aus. War die Krafteinwirkung durch den Unfall aber sehr hoch, kommt es vor, dass bleibende Schäden am Knochen oder Knorpel die Folge sind, die ebenfalls operativ versorgt gehören. Mehr dazu „operative Versorgung von Knorpelschäden„.

Fehlplatzierung des vorderen Kreuzbandes

Ein fehlplatziertes oder nicht optimal verlaufendes vorderen Kreuzband äußert sich durch eine anhaltende Bewegungseinschränkung. In diesem Fall bringt auch eine intensive Physiotherapie keinen Erfolg. Reibt das Sehnentransplantat, z.B. bei einer zu eng angelegten Notch, das ist der Tunnel zwischen den zwei Oberschenkelrollen, in dem das Kreuzband-Transplantat verläuft, zeigt sich ein Schnappen im Kniegelenk. Der ständige Reiz bei jeder Kniebewegung ruft im Knochen permanent Entzündungsvorgänge hervor. In diesem Fall hilft nur ein erneuter operativer Eingriff. Die enge Notch wird vergrößert und das Kreuzband von Fransen gesäubert, so dass es nicht mehr „anschlägt“.

Fehlplatzierung der Bohrlöcher 

Eine weitere Ursache können nicht optimal platzierte Bohrlöcher darstellen. Das Kreuzband verläuft auch hier nicht optimal und reibt ebenfalls an der Notch. In diesem Fall hilft nur eine komplette neue Platzierung des Kreuzbandes. In der Regel ein zweizeitiger Eingriff – die Kreuzband-Revision.

Tunnelerweiterung nach Kreuzbandriss-OP

Bei der Bohrkanalerweiterung handelt es sich um ein Phänomen, das innerhalb der ersten sechs bis acht Wochen nach der Kreuzband-OP auftritt. Innerhalb der ersten sechs Wochen kommt es gewöhnlich zu einer erheblichen Zunahme der Tunnelquerschnitte, die im Laufe der Zeit wieder abnimmt. Nach drei Monaten ist eine deutliche Abnahme der verbreiterten Bohrkanäle im MRT sichtbar. Gelegentlich tritt nach drei Jahren erneut eine Zunahme im Querschnitt auf.

Bohrkanalerweiterungen können vielfältige mechanische aber auch biologische Ursachen haben. Eine klare Trennung ist schwierig, da mechanische Reize auch immer zu biologischen Veränderungen führen und umgekehrt:

Zyklops nach Kreuzband-OP

Beim Zyklopssyndrom kommt es zu einer überschießenden Narbenbildung im Bereich der Notch mit einem resultierenden Streckdefizit. Ich selber hatte schon mehrfach einen Zyklops am Kreuzband ohne ein Streckdefizit dafür aber Probleme mit der Beugung. Der Zyklops kann auch erst Monate nach der Kreuzband-OP entstehen. Die Ursache für die Entstehung des Kreuzband-Zyklops (engl. Cyclops) ist noch nicht eindeutig geklärt.

Plica-Syndrom nach vorderer Kreuzband-OP

Im Kniegelenk gibt es drei Plica-Schleimhautfalten. Die Synovialfalten dienen der Aufhängung der Kniegelenkkapsel. Durch eine Knieverletzung oder Überbelastung verdicken bzw. vernarben diese Schleimhautfalten. In der Folge führt das Plica-Syndrom (oder Plika-Syndrom) zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Da die Synovialfalten fast am Oberschenkelknochen anliegen, verursachen diese entzündeten Schleimhautfalten ein typisches Schnappphänomen beim Beugen oder Strecken des Knies. Das sogenannte „Schnapp-Phänomen“ führt langfristig zu einer Knorpelschädigung bedingt durch das ständige Reiben der Plica über die Knorpelfläche. Helfen dem Patienten weder Schonung noch entzündungshemmende Medikamente muss das störende Gewebe in einer Kniespieglung (ASK) entfernt werden.

Symptome Plicasyndrom nach Kreuzband-OP:

  • „Knarren“, „Schnappen“ oder „Knacksen“ des Kniegelenks während der Beugung
  • Schmerzen bei Belastung, besonders an der Innen- oder Rückseite der Kniescheibe (Patella)
  • Blockadegefühl bei der Streckbewegung
  • „Steifes“ Knie nach langem Sitzen.
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Arthrofibrose nach Kreuzband-OP

Die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Arthrofibrose liegt bei 11 – 29 % nach einer VKB-Plastik [1]. Die Arthrofibrose ist somit eine häufige und vor allem gefürchtete Komplikation nach Kreuzbandoperationen. Eine Gelenkserkrankung deren Ätiologie noch nicht vollständig geklärt. Die Patienten leiden an einer mehr oder minder starken, teilweise sehr schmerzhaften Bewegungseinschränkung im Kniegelenk.

Einschränkungen in der Kniebewegung

Durch ein bestehendes Streckdefizit kommt es regelmäßig zu einer Überlastung des Gleitlagers zwischen Oberschenkel und der Kniescheibe. Die Patella wird bei gebeugtem und belastetem Kniegelenk durch die Zugrichtung des M. Quadrizeps und der Kniescheibensehne zu stark an den Oberschenkel gepresst. Erst bei vollständig gestrecktem Kniegelenk wirkt keine Reibungskraft mehr und der Patient spürt nachlassende Schmerzen unterhalb der Kniescheibe.

Beugedefizite verursachen ein „unrundes“ Gangbild z.B. beim Treppensteigen, wodurch entfernter liegende Strukturen wie das Hüft- oder Sprunggelenk mit der Zeit überlastet werden.

Übersehene Schäden anderer Bänder oder Menisken

Isolierte Rupturen des äußeren Seitenbands sind seltene Knieverletzungen. Meistens reißt das laterale Seitenband bei Varus-Innenrotationstraumen kombiniert mit dem vorderen oder hinteren Kreuzband. Da das äußere Seitenband gemeinsam mit dem Tractus iliotibialis, dem Musculus biceps femoris, dem lateralen Kapselband und der Popliteussehne einen funktionellen Komplex bildet, kommt es meistens zu Läsionen des gesamten Komplexes. Es kommt vor, dass eine dieser Begleitverletzung, z.B. der Popliteussehne, in der Operation übersehen wird. Das Knie bleibt anhaltend instabil trotz intaktem Außenband und wiederhergestellten Kreuzbändern.

Ein Meniskuseinriss reizt das Gelenk meist biomechanisch, indem sich ein Meniskuslappen zwischen Ober- und Unterschenkelknochen einklemmt und hier eine kurzzeitige Blockierung auslöst. Umgeschlagene Meniskuslappen können auch die anliegende Kniegelenkkapsel langfristig irritieren.

Elongation des vorderen Kreuzbandes

Das Kreuzband elongiert bzw. leiert mit der Zeit aus. Die Kreuzbandersatzplastik wird immer länger und kann dadurch an der Notch reiben bzw. hin und her „schlackern“, was wiederum einen Zyklops an der Kreuzbandplastik begünstigt.

Kein Einwachsen der Kreuzbandplastik nach Kreuzband-OP

Die Kreuzbandplastik wächst einfach nicht richtig in den Bohrkanälen fest. Sind keine feststellbaren mechanischen Probleme dafür verantwortlich, beschreibt die Literatur keine weiteren eindeutigen Ursachen.

Beschwerden an der Entnahmestelle der Sehne

Diese kommen häufiger vor, wenn die Kniescheibensehne (Patellarsehne) als Transplantat verwendet wird. In dieser Knie-OP wird ein kleiner Knochenblock jeweils aus der Kniescheibe und aus dem Unterschenkel herausgesägt, an denen dann die Kniescheibensehne hängt. Durch die Schädigung des Sehnenansatzes kommt es manchmal zu anhaltenden Schmerzen an der Kniescheibenspitze, die insbesondere bei Sprung- und Laufsportarten oder beim Hinknien auftreten.

Um diese Kniebeschwerden zu vermeiden verwenden viele Chirurgen als erste Wahl die Semitendinosussehne als Transplantat. Doch auch die Entnahme der Semitendinosussehne kann, genauso wie die Quadrizepssehne, zu einer spürbaren dauerhaften Muskelschwäche im Bein führen.

Zuckerschrauben im Knie lösen sich nicht auf

Die bioresorbierbare Interferenzschraube (engl. Bio-Screws) löst sich nicht oder nur teilweise im Knochen auf. Manchmal „rutscht“ die nicht aufgelöste Zuckerschraube etwas aus dem Bohrkanal heraus und ragt anschließend ein Stück in den Kniegelenkspalt hinein. Im ungünstigen Fall gefährdet das nicht vollständig abgebaute biologische Fremdmaterial, die umgebende Struktur im Knie – dann muss der Schraubenüberstand operativ entfernt werden.

Eine weitere Komplikation liegt in der Gefahr, dass sich die Zuckerschraube zwar auflöst aber dabei in eine Art „Grieß“ verwandelt. Dieser „Grieß“ rieselt aus dem Bohrkanal in das Kniegelenk. Dort wirken die winzigen Körner wie Schleifpapier zwischen den Knorpelflächen – der quasi vorprogrammierte Knorpelschaden.

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Unzureichend aufgeklärter Patient

Aufgrund der reduzierten Kraft- und Reflexsituation kommt es nicht selten zum erneuten Kreuzbandriss noch während der Reha-Phase. Der Grund, Patienten kehren zu früh zu den gewohnten Sportgewohnheiten zurück. Nicht alle Patienten bekommen von ihrem behandelnden Arzt erklärt, dass das Transplantat, auch wenn es stabil eingeheilt ist, nach drei bis vier Monaten eine Schwächung durch Umbauvorgänge erfährt. Das neue Kreuzband erreicht seine volle Stabilität erst nach etwa acht bis zwölf Monaten. Wie lange ein Kreuzband wirklich für den Umbauprozess benötigt und wie die Veränderungen sichtbar sind, zeigt das Video – Umbauprozess nach Kreuzband-OP.

Vorgehen bei anhaltenden Kniebeschwerden nach Kreuzbandersatz-OP

Der erste Weg führt zurück zum Operateur. Bringen dessen Untersuchungen keine weiteren Erkenntnisse, spricht nichts gegen eine zweite medizinische Meinung. Hilfreich sind eine gründliche Untersuchung mit Ganganalyse, Stabilitätstestung und Muskelfunktionstestung. Ggf. helfen Röntgenbilder, eine Ultraschalluntersuchung aber vor allem eine Kernspintomographie (=MRT) zur Kontrolle.

Tipp: Sich immer alle OP- Berichte, MRT-Berichte und Aufnahmen sowie Röntgenbilder aushändigen lassen. Der Patient hat ein Recht auf seine Unterlagen (Kostenerstattung pro Kopie). Dieses Vorgehen verhindert Doppeluntersuchungen und spart letztlich wertvolle Zeit und Kosten.

Quelle: [1] U. Bosch (2002): Arthrofibrose, Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2002), Zeitschrift: Der Orthopäde, 2002/8

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