Knie punktieren – 15 Flops, wenn das Wasser im Knie raus muss

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Knie punktieren – Erleichterung und Risiko bei der Kniegelenkpunktion. „Wir sollten Ihr Knie punktieren“ – das hören Patienten häufig nach frischen Verletzungen oder Knieoperationen. Doch bei jeder Punktion im Knie setzt sich der Patient Risiken und Gefahren aus. Wie schützt sich der Patient vor Infektionen im Knie, wenn der Arzt zur Spritze greift? Der Artikel klärt über die Gelenkpunktion im Knie auf.

Gründe zur Kniepunktion

Die häufigsten Ursachen für Flüssigkeit im Knie sind frische Verletzungen und Knieoperationen. Vor allem Knorpelschäden, Knie-Totalendoprothese (TEP), Kreuzband- oder Meniskusriss Operationen führen zum Knieerguss. Wasser im Knie kommt auch bei Infektionen im Knie, Arthrose, Gicht oder Rheuma vor.

Orthopäden oder Chirurgen nehmen Gelenkpunktionen vor, wenn sich sichtbar Flüssigkeit im Kniegelenk (Knieerguss) hat. Der Mediziner unterscheidet zwischen dem blutigen und unblutigen Erguss im Kniegelenk. Bei einem gesunden Gelenk ist die entnommene Flüssigkeit (Punktat) klar und etwas zähflüssig. Hingegen ist die Flüssigkeit im Kniegelenk kurz nach einer Knie OP bzw. Knieverletzung dunkel- bis hellrot; eingefärbt durch das Blut.

Von besonderer Bedeutung ist die Punktion bei einem Bluterguss (Hämatom) im Gelenk. In diesem Fall punktiert der Orthopäde möglichst viel Blut ab, da die Blutansammlung Schäden am Knorpel und Entzündungsreaktion im Kniegelenk hervorruft. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass sich der Bluterguss (Hämatom) verkapselt und ein „organisiertes“ Hämatom entsteht. Im Anschluss an die Kniepunktion beurteilt der Arzt, die Abweichung der punktierten Flüssigkeit und leitet sie ggf. an ein Labor weiter.

Durchführung einer Kniegelenkspunktion

Mehrfach sammelte sich bei mir nach Knieoperationen zu viel Flüssigkeit in der Gelenkkapsel an und ein unangenehmer Druckschmerz im Knie entstand. Dann hilft nur noch eine Kniepunktion – das Wasser im Knie muss schnell raus. Eine Kniepunktion bringt schnell Erleichterung und die Bewegung im Kniegelenk zurück. Das befürchtete „Nachlaufen“ der Flüssigkeit beim Knie punktieren war bisher kein Problem. Die Entfernung des Kniegelenkserguss ist eine wirksame Therapie, vorausgesetzt die Punktion ist korrekt durchgeführt.

Wichtig beim Knie punktieren

Die vorschriftsmäßige Durchführung einer Kniepunktion ist in der Praxis genau das Problem. Erfahrungen aus der ärztlichen Praxis haben mich veranlasst meine persönliche Flop-Liste – Kniepunktion zusammen zu stellen:

Flop 1: Keine sorgfältige Indikation und fehlende Aufklärung über Risiken

Es gibt Ärzte, die sehr gerne ein Knie punktieren, andere wiederum sind eher zögerlich. Unabhängig von einer „Vorliebe“ setzt eine Kniegelenkpunktionen, nicht zuletzt wegen des damit verbundenen Infektionsrisikos, eine sorgfältige Indikation voraus. Außerdem bedarf die Wahl des Medikaments und die Darreichungsform der Aufklärung und Einwilligung des Patienten.

Besteht von Seiten des Arztes Unsicherheit bezüglich Flüssigkeitsmenge und -lage im Kniegelenk, hilft eine Ultraschallkontrolle. Nicht alle Arztpraxen besitzen ein solches Gerätes, oder es steht gerade in einem anderen Behandlungszimmer! Eine Kniepunktion ohne eine begründete Verdachtsdiagnose gehört abgelehnt.

Flop 2: Fehlende Ablagefläche für das Material zum Knie punktieren

Manchmal ist es eng in den Behandlungsräumen und es fehlt an geeigneten Ablageflächen. Dann wird das Material zur Kniepunktion gerne auf dem Bürostuhl oder sonst einem Hocker abgelegt. Das ist entgegen allen Vorschriften! Das Infektionsrisiko hängt wesentlich davon ab in welchen Behandlungsraum das Knie punktiert wird. Je steriler umso besser.

Grundsätzlich muss eine ausreichend große und freie Arbeitsfläche zur Verfügung stehen, um das Zubehör für den Eingriff herzurichten und vorzubereiten. Diese Arbeitsfläche muss leicht zu reinigen und zu desinfizieren sein. Sie sollte zudem vor Umgebungskontamination, z.B. durch Spritzwasser geschützt sein.

Flop 3: Unzureichende Händedesinfektion des Arztes und der Assistenz

Meistens findet die Händedesinfektion des Arztes nebenbei statt. Er drückt ein- bis zweimal auf den Spender mit dem Desinfektionsmittel und wischt die wenige Flüssigkeit kurz über die Handoberflächen. Das ist keine ausreichende und sorgfältige Händedesinfektion in Bezug auf Menge, Fläche und Einwirkzeit. Auch die Assistenz muss bevor sie das Material für die Kniepunktion herrichtet, eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Dann erst beginnen die Vorbereitungsarbeiten zum Knie punktieren.

Flop 4: Einwirkzeit des Desinfektionsmittels nicht berücksichtigt

Knie punktieren wegen Hämatom

Knie punktieren – Dickes Knie (Hämatom) nach OP | Foto: knie-marathon.de

Viele Ärzte stehen unter enormen Druck und alles muss sehr schnell gehen. Das Zeit sparen bei der Kniepunktion geht auf die Kosten der Patienten. Manche Ärzte desinfizieren die Punktionsstelle unzureichend und vor allem nicht lange genug. Die Bakterien auf der Hautoberfläche sind nicht abgetötet und werden mit der Spritze in das Kniegelenk befördert.

Deshalb sorge ich inzwischen für mich und übernehme diese Aufgabe selbst. Ich lasse mir die Sprühflasche mit Desinfektionsmittel geben und sprühe während den Vorbereitungsarbeiten mehrmals über das komplette Knie. Damit stelle ich eine ausreichende Desinfektionsmittelmenge und auch die korrekte Einwirkzeit sicher. Die Ärzte (be-)lächeln – ich auch.

Grundsätzlich kann im Sprüh- oder Wischverfahren desinfiziert werden. Bei der Wischdesinfektion sind Materialien zu verwenden, die den Anforderungen an das aseptische Vorgehen genügen. Ein unnötige zusätzliche Fehlerquelle, die durch drängen auf die Sprühdesinfektion vermeidbar ist. Gefordert ist eine satte, am besten, mehrmalige Benetzung der Haut mit Desinfektionsmittel. Die Einwirkzeit muss mindestens eine Minute betragen. Fordert der Hersteller eine längere Einwirkzeit, ist diese einzuhalten.

Flop 5: Keine Handschuhe beim Knie punktieren

Ich persönlich wurde schon belächelt, weil ich den Arzt gebeten habe, dass er doch bitte Handschuhe tragen soll. Das ist bei einer Gelenkpunktionen Vorschrift und dient dem Schutz des Patienten und des Arztes. Lichtsinnig, wenn mit einem Wechsel der Spritze gerechnet wird oder der Verdacht auf eine Knieinfektion besteht. Keine Punktion im Knie ohne keimfreie besser noch sterile Handschuhe.

Flop 6: Kein Gebrauch einer neuen Kanüle bei Mehrdosisbehälter

Wenn Teilmengen bei der Punktion aus einem Mehrdosenbehältnis entnommen werden, muss der Arzt jedes Mal eine neue Spritze und Kanüle verwenden.

Flop 7: Übung macht nicht immer den Meister

Ich hatte nach einer meiner vielen Knieoperation einen deutlich sichtbaren Erguss im Knie. Mir war klar, hier hilft nur noch eine Kniepunktion. Am Vormittag suchte ich die Arztpraxis auf. Der Orthopäde scheiterte kläglich, nicht einen Tropfen Flüssigkeit bekam er beim Knie punktieren heraus. Nach diesem Versuch musste ich mir anhören, dass sich kein Wasser im Knie befindet! Notgedrungen suchte ich am selben Tag noch einen Facharzt auf. Der zweite Arzt holte drei Spritzen voll mit Flüssigkeit aus dem Knie heraus. Das mit Blut verdünnte Wasser im Knie „sprudelte“ ihm nur so entgegen. Drei Erklärungsversuche für den Erfolg oder Misserfolg einer Kniepunktion:

  1. Die Übung in der Nadelführung und das Finden einer geeigneten Einstichstelle für die Punktion.
  2. Die korrekte Auswahl der Kanülen-Größe: Dünne Nadeln schmerzen zwar beim Einstich weniger, verstopfen aber leichter.
  3. Durchspülen der Spritzennadel nach dem Einstich: Es gibt Ärzte, die vorab etwas Flüssigkeit, meist ein Analgetikum (Betäubungsmittel) aufziehen und einspritzen. Das Spülen der Kanüle verhindert ein Verstopfen der Nadel. Als netter Nebeneffekt verspürt der Patient, kaum ein Schmerzen nach der Kniepunktion.

Flop 8: Arzt beißt neue Spritze beim Spritzenwechsel

Viel erlebt beim Knie punktieren – doch der Höhepunkt war dieser Arzt: Offensichtlich war der Orthopäde nicht in der Lage mit einer Hand den Deckel der neuen Spritze zu entfernen; die andere hielt im Knie steckende Kanüle. Kurzentschlossen nimmt er die neue Spritze in den Mund und entfernt die Abdeckung mit den Zähnen. Die Assistenz steht mit freien Händen daneben und ich wollte nur noch weg.

Flop 9: Fehlende Schutzkleidung, lange Ärmel und kein Mundschutz

Der Arzt trägt seine Berufskleidung den ganzen Tag, unzählige nicht sterile Gegenstände und Patienten hatten Berührung damit. Anschließend wischt dieser weiße Arztkittel beim Spritzenwechsel über das vorher desinfizierte Punktionsgebiet. Natürlich ohne Absicht, besser macht es aber die Situation nicht.

Von der ärztlichen Kleidung, insbesondere von den zu langen Ärmeln des Arztkittels darf keine Infektionsgefahr ausgehen. Bei Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel ist ein Mund-Nasen-Schutz zu verwenden. Ob die Assistenz Handschuhe, Maske und Schutzkittel tragen muss, hängt vom Eingriff und vom Risiko, dass vom Patienten ausgeht ab.

Flop 10: Keine Aufforderung zum Ablegen der Kleidung

Auch die Kleidung des Patienten ist „verunreinigt“. Einfach nur die Hose hochkrempeln ist ein Risiko, dass der Patient selber leicht vermeiden kann. Das Punktionsgebiet ist so weit freizulegen, dass keine Gefahr einer Kontamination durch Hosen oder Röcke besteht.

Flop 11: Fehlende Abdeckung des Punktionsgebiets und ohne Unterlage

Kniepunktion führen Ärzte gerne auf der Patientenliege durch. Für die Untersuchungsliege gilt: Keine Punktion am Knie ohne flüssigkeitsundurchlässige sterile Unterlage. Diese Unterlagen sind in vielen Arztpraxen anscheinend Mangelware. Oft wird nur eine Papierunterlage auf der Liege verwendet. Ob diese Patientenliegen nach jeder Kniepunktion gründlich desinfiziert werden, Sicherheit hat der Patient jedenfalls keine.

Bei Kniepunktion infolge Komplikationen (z. B. postoperativer Gelenkerguss) sind sogar noch weitergehende Maßnahmen (z.B. die Abdeckung mit einem sterilen Lochtuch) erforderlich. Zur Erleichterung der Antiseptik und Verhinderung einer Kontamination wird empfohlen, bereits bei dem Verdacht auf Gelenkinfektion, eine sterile Einmalunterlage mit Lochtuch zu verwenden.

Das dient der Sicherheit des Patienten aber auch dem Nachfolgepatienten auf der Liege. Hoffentlich wird nach einer Kontamination mit erregerhaltigem Material und Keimen (z. B. anlässlich einer Punktion) unverzüglich die Desinfektion der Einrichtungsgegenstände und Liege vorgenommen.

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Flop 12: Berühren der Einstichstelle mit bloßen Händen beim Knie punktieren

Die Stelle am Knie zur Punktion ist desinfiziert und als ich den Arzt fragte, wo genau er nun einstechen möchte, tatscht er ohne Handschuhe auf die geplante Eistichstelle. Warum ich nicht von der Liege aufgesprungen bin, ist mir bis heute ein Rätsel.

Flop 13: Lautes Lachen, Gespräche und Störungen von Dritten

Die vom Behandlungspersonal ausgehende Erregerstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn während der Punktion nicht gesprochen wird. Deshalb sind die Gespräche mit Beginn der Verpackungsöffnung der sterilen Geräte auf das Notwendigste zu beschränken. Am besten ist ein Mund-Nasen-Schutz bei einer Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel; besonders in Erkältungszeiten.

Flop 14: Frühes Auspacken der sterilen Einmalkanülen und Einmalspritzen

Das Praxismanagement führt häufig dazu, dass die Punktion von der Assistenz in einem Raum vorbereitet wird während der Arzt in einem anderen Behandlungsraum einen Patienten versorgt. Im Prinzip kein Problem, wenn die steril verpackten Instrumente, ebenso wie die Ampullen erst unmittelbar vor der Punktion geöffnet werden. Sie dürfen auf keinen Fall geöffnet, längere Zeit herum rumliegen.

Flop 15: Unsachgemäße Abdeckung der Einstichstelle und fehlende Hinweise

Die Einstichstelle einer Kniepunktion gehört mit einem keimfreien besser noch sterilen Pflaster abgedeckt. Manchmal ist zur Druckverteilung ein Kompressionsverband sinnvoll. Zusätzlich sollte der Patient unmittelbar nach der Punktion, das Kniegelenk für vier bis sechs Stunden schonen und nicht baden oder duschen.

Noch erwähnen möchte ich, dass sämtliche Hautschäden, Pickel, Verletzungen und Hauterkrankungen in der Umgebung der Punktionsstelle eine Kontraindikation für das Knie punktieren darstellen; das Infektionsrisiko ist zu hoch.

Schmerzen beim Knie punktieren

Im Optimalfall fühlt sich eine sachgemäße und gekonnte Kniegelenkpunktion, wie eine Blutentnahme an, Außer dem kurzen Einstichschmerz ist die Kniepunktion nahezu schmerzfrei. Spritzt der Arzt nach dem Absaugen der Flüssigkeit zusätzlich Medikamente, z.B. Antibiotika oder Kortison in das Kniegelenk, brennt das ziemlich. Der dadurch entstehende Druck im Knie ist ungenehm. Insgesamt sieht das Knie punktieren schlimmer aus als es tatsächlich ist.

Komplikationen und Risiken bei der Kniepunktion

Arbeitet der Arzt entsprechend den Richtlinien und unter den erwähnten sterilen Bedingungen, ist die Gefahr einer Komplikation beim Knie punktieren gering. In seltenen Fällen kommt es zu Blutungen im Kniegelenk oder Verletzungen. Möglich sind außerdem allergische Reaktionen, wenn bei einer Punktion noch zusätzlich Medikamente gespritzt werden, auch Entzündungen an der Einstichstelle kommen gelegentlich vor.

Quelle: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI; Hyg Med 2011; 36: 454-462

Weitere Informationen nach Knieoperationen.

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