Internal Bracing, die Hoffnung zwischen Kreuzbandplastik und konservativer Behandlung

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Lieber das eigene vordere Kreuzband reparieren anstatt mit einer Kreuzbandplastik ersetzen – wer wünscht sich das nicht? Das Verfahren des Internal Bracing bietet Patienten die Chance, dass gerissene Kreuzband zu erhalten. Der Beitrag erläutert die Funktionsweise von Kreuzband erhaltenden Möglichkeiten (Internal Brace™, Ligamys®) und stellt die Voraussetzungen dafür vor.

Reaktivierung der traditionellen Kreuzbandnaht

Schon viele Jahre schlummert das Thema der Kreuzbandnaht ohne Transplantatentnahme in den Schublanden der Orthopäden und Sportmediziner. Bereits in den 80er Jahren gab es Versuche, dass gerissene vordere Kreuzband (VKB) mittels einer Naht zu retten. Doch die Ergebnisse entsprachen nicht den Erwartungen der Mediziner. Der Traum vom reparierten Kreuzbandband geriet mit der „klassischen“ Kreuzbandersatzplastik fast in Vergessenheit.

Momentan erlebt die Kniechirurgie eine Art vorderes KreuzbandnahtRevival. Die modifizierte Technik baut auf dem Gedanken der Kreuzbandnaht auf und nennt sich „Internal Bracing bzw. Internal Brace™-System.

Internal Bracing der Wegweiser für das gerissene Kreuzband

Zunächst möchte ich gerne klären, was genau mit den abgerissenen Enden (Bandstümpfen) nach einem vorderen Kreuzbandriss passiert.

Die Ergebnisse von Kniegelenkspiegelungen (Arthroskopien) nach vorderen Kreuzbandrissen zeigen, dass der Kreuzbandstumpf mehrheitlich mit seinen benachbarten Strukturen im Kniegelenk verwächst:

  • In 38 % der Fälle verbindet sich der vordere Kreuzbandstumpf mit dem hinteren Kreuzband. Die narbige Verbindung des vorderen Kreuzbandstumpfes mit dem hinteren Kreuzband führt bei einigen Patienten sogar zu einer recht guten Kniestabilität [2]
  • In 12 % der Fälle verwächst das Kreuzbandende mit der äußeren Wand der Kreuzbandhöhle (engl. Notch),
  • in 8 % der Fälle verwächst der Kreuzbandstumpf mit dem Dach der Kreuzbandhöhle,
  • und in 42 % der Fälle zieht sich der Kreuzbandstumpf zurück und resorbiert, d. h., das vordere Kreuzband wird vom Körper abgebaut. [1]

Damit möchte das vordere abgerissene Kreuzband in 58 % der Fälle heilen – Die Enden wissen nur nicht wohin! Hinzu kommt die Tatsache, dass das vordere Kreuzband nicht von einem unterstützenden Gewebe umgeben ist und bei jeder Kniestreckung (Extension) sich die Kreuzbandstümpfe voneinander wegbewegen – was eine Selbstheilung ohne Unterstützung (innere Schienung) nahezu ausschließt (aber trotzdem, wenn auch in seltenen Fällen vorkommt).

An diesem Selbstheilungspotenzial bauen die Methoden des Internal Bracing auf. Vereinfacht ausgedrückt, ist die Internal Bracing-Technik eine innere Schienung, die dem abgerissenen Kreuzband ihren ursprünglichen Weg vorgibt. Damit nutzen die Operationsmethoden des Internal Bracings, das Heilungspotenzial nach einem akuten vorderen Kreuzbandriss und fördern, die strukturierte und zielgerichtete Verheilung zwischen den Kreuzbandstümpfen.

Drei mögliche Therapieansätze bei vorderen Kreuzbandrissen

Die folgende Abbildung dient der Strukturierung von Behandlungsoptionen nach einem kompletten vorderen Kreuzbandriss oder bei einem Teilabriss (Kreuzbandruptur oder Teilruptur). Die heutige Medizin (Stand 2017) unterscheidet grob drei Behandlungsmöglichkeiten von Kreuzbandrupturen:

Konservative Behandlung vs. Internal Bracing vs. Kreuzbandplastik

Konservative Behandlung, Internal Bracing (Internal Brace™, Ligamys®) und „Golden Standard“ | Foto: knie-marathon.de

1. Konservative Therapie bedeutet nicht „altmodisch“

Die Methode: Die Möglichkeit einer konservativen Therapie (keine Knie-OP) von vorderen Kreuzbandrissen existiert immer.

Das Prinzip: Durch intensiven Muskelaufbau wird der Verlust des vorderen Kreuzbandes kompensiert und die Stabilität im Knie wieder hergestellt.

Die Entscheidung: Der Entschluss für oder gegen eine Kreuzband-OP ist immer eine individuelle Abwägung zwischen Aktivitätsniveau, Sportarten, Alter, Begleitverletzungen und persönliches Risikobewusstsein. Kreuzband-OP Ja oder Nein?

Die Entscheidung für oder gegen eine Kreuzband-OP ist jederzeit revidierbar. Es besteht kein zeitlicher Druck bei einer Kreuzbandplastik  – außer es besteht die Möglichkeit, dass gerissene Kreuzband mittels Internal Bracing zu versorgen.

2. Vordere Kreuzbandplastik eine häufig gewählte OP-Methode

Die Methode: Bei einer vorderen Kreuzband- Rekonstruktion wird der Bänderriss operativ (arthroskopisch) entfernt und mit einem Stück Sehne (Semitendinosus-/Gracilissehne, Patellasehne, Quadricepssehne) aus einem anderen Teil des Knies oder von einem verstorbenen Spender (Allograft) ersetzt. Diese Kreuzbandersatzplastik wird in einer ambulanten oder stationären Knie-OP durchgeführt.

Das Prinzip: Die Kreuzbandersatzplastik kommt bei einer erfolgreichen OP dem ursprünglichen Kreuzband in der Qualität nahe aber erreicht niemals deren Ursprungsqualität (Stichwort: Fehlende Propriozeption). Hinzu kommt der Eingriff für die Sehnenentnahme.

Die Entscheidung: Der Entschluss für eine vordere Kreuzbandplastik ist endgültig – es gibt kein Zurück.

3. Vordere Kreuzband-Reparatur alle Optionen bleiben offen

Das Methode: Mit den Internal Bracing Methoden wurden inzwischen mehrere tausend Patienten mit vorderen Kreuzbandrissen vorsorgt:

  • Internal Brace™ von Arthrex
  • Ligamys® von Mathys

Der große Vorteil dieser OP-Techniken besteht darin, dass das eigene Kreuzband mit allen wichtigen Nervenendigungen erhalten bleibt.

Das Prinzip: Es findet kein Kreuzbandersatz statt, sondern eine Reparatur des vorderen Kreuzbandrisses.

Die Entscheidung: Funktioniert die Stabilisierung des verletzten Kniegelenks nach einer Interanal Bracing-OP nicht im gewünschten Maße, ist eine spätere vordere Kreuzbandplastik nicht ausgeschlossen. Die Erfolgsquoten sind vergleichbar mit der „klassischen“ Kreuzbandplastik.

4. Anatomische Rekonstruktion des VKB mit Semisehne plus Internal Brace

Die Methode: Hier wird das (angerissene) vordere Kreuzband, oft nur noch wenige Fasern, belassen und zur Sicherheit mittels Semisehne ein neues Kreuzband eingesetzt. Folglich dient die Kreuzbandplastik als Internal Brace™ bzw. innere Schienung im Kniegelenk.

Das Prinzip: Vordere Kreuzbandplastik und Erhalt des ursprünglichen Kreuzbandes (doppelte „Absicherung“).

Die Entscheidung: Funktioniert der Erhalt des ursprünglichen Kreuzbandes nicht oder hält das eigene Kreuzband die Belastung nicht aus, greift das „zweite“  Kreuzband (als Interal Brace). Damit bleibt dem Patienten, im Falle des Versagens, eine erneute Kreuzband-OP erspart.

Prinzip des Internal Bracing beim vorderen Kreuzband (VKB)

Der englische Begriff „Interanal Bracing“ lässt sich am ehesten mit „innerer Schienung“ des vorderen Kreuzbandes übersetzen. Das Ziel der Operation besteht daran, die losen Enden des VKB-Risses zu schienen bzw. zu verankern und so ein Zusammenwachsen der abgerissenen Kreuzbandstümpfe zu ermöglichen.

Folgende Unternehmen bieten „VKB-Überbrückungs-Systeme“ an. Entsprechend sind sie der Meinung, dass die Reparaturmethode „Internal Bracing“ funktioniert*:

1. InternalBrace™– System von Arthrex

Das Leitsystem besteht aus dem „tight rope“-System mit Fiber-Tape. Das Internal-Brace-System ist eine starre Verbindung zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein mittels einem FiberTape. >>OP-Video, Internal Brace™-Technik

2. Ligamys®-System von Mathys

Das Nahtsystem besteht aus einem einem Polyethylenfaden und einem dynamischen Federimplantat. >>OP-Video, Ligamys®-Technik

Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) wird in verschiedenen Zentren in Deutschland, Schweiz und Österreich angeboten. Das Ziel der Entwickler und Operateure lautet: Förderung der Selbstheilung durch innere Schienung des Kreuzbandes. Nur so kann das gerissene Kreuzband erhalten bleiben und die so wichtige Propriozeption geht nicht verloren.

3. Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR)

Das von der amerikanischen Ärztin MM. Murray Verfahren des Bridge-Enhanced Anterior Cruciate Ligament Repair™ (BEAR), ist eine Kombination aus einer transossär (bedeutet „durch den Knochen hindurch“) fixierten Kreuzbandnaht und gleichzeitiger Abdeckung der Rissstelle mit einem Schwamm, der eigenes Blut enthält.  >>OP-Video, BEAR™-Technik

Dieses Verfahren stellt eine Kombination aus Kreuzbandnaht und Eigenbluttherapie (PRP) zur Aktivierung der Selbstheilung im Kreuzbandstumpf dar. Die OP-Methode ist noch in der klinischen Erprobung (Stand 05/2017). Eine Zulassung für Europa existiert derzeit noch nicht (Stand 05/2017).

*Die Reihenfolge der genannten Unternehmen entspricht keiner Empfehlung meinerseits. Die Aufzählung soll lediglich dazu dienen, sich über die verschiedenen Produkte und ihre Vor- und Nachteile intensiver informieren zu können.

Internal Bracing-OP am vorderen Kreuzband

Internal Bracing OP Kreuzband

Internal Brace-OP am vorderen Kreuzband li: InternalBrace© und re: Ligamys© Foto: knie-marathon.de

Die Arthroskopie im Kniegelenk wird immer in Narkose (Voll- oder Teilnarkose) durchgeführt. Die Internal Bracing Systeme (Leit- oder Schiensysteme) der verschiedenen Hersteller unterscheiden sich in den verwendeten Materialien und der Art der Fixation (starr vs. dynamisch).

In Abhängigkeit vom jeweiligen Internal Bracing Verfahrens legt der Kniechirurg bis zu drei kleine Hautschnitte (1 bis 2 cm) an. Die zwei Standardportale dienen für die Arthroskopie und ein weiterer, größerer Schnitt (3 bis 5 cm) für die Befestigung des Fremdmaterials. Begleitverletzungen des Meniskus, Knorpels und der Seitenbänder (Außen- oder Innenband) stellen keine Kontraindikation für ein Internal Bracing am Kreuzband dar.

Voraussetzung für eine Internal Bracing-OP am Kreuzband

Stellt sich nun die Frage, für welchen Patient eignet sich das Internal Bracing Verfahren? Leider lässt das Heilungspotenzial eines gerissenen Kreuzbandes mit der Zeit nach, deshalb sollte eine operative Versorgung möglichst schnell nach Knieverletzung erfolgen.

Etwa 2/3 aller Kreuzbänder reißen nahe am Oberschenkel (oberschenkelnahe VKB-Risse). Diese Patienten eigenen sich potenziell am besten. Das Zeitfenster vom Unfall bis zur Kreuzband-OP beträgt etwa drei bis vier Wochen. Nach dieser Zeit „verkapseln“ die Kreuzbandstümpfe und das Heilungspotenzial sinkt.

Ist das vordere Kreuzband im mittleren Drittel gerissen, kommt unter Umständen auch eine Internal Bracing-OP in Betracht. Diese vorderen Kreuzbandrisse entstehen eher bei Traumen im Ballsport, wenn das Kreuzband in einer schnellen Bewegung reißt. Dann „zerfaserst“ das vordere Kreuzband und deren Heilungschancen sinken in Abhängigkeit des Schadens. In diesem Fall beträgt das Zeitfenster etwa zwei Wochen.

Vorsicht der Kreuzbanderhalt „eilt“

Die Einigkeit über die zeitliche Operationsspanne und anderen Ausschlusskriterien variieren in der medizinischen Praxis. Deshalb muss zum jetzigen Zeitpunkt  jeder vordere Kreuzbandriss gesondert beurteilt und begutachtet werden. Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung dürfte genau hier die Problematik liegen. Der Zeitpunkt des Unfalls mit dem Wunsch einer kreuzbanderhaltenden Operation, sollte unbedingt bei Anmeldung in der Arztpraxis genannt werden.

Doch dafür bleiben dem Kassenpatienten insgesamt maximal drei Wochen Zeit. In diesem Zeitfenster muss er sich, um einen geeigneten Kniechirurgen kümmern, einen Termin für die MRT-Untersuchung bekommen und den Operationstermin fristgerecht planen – ganz schön sportlich! Doch einige OP-Zentren haben inzwischen ihre internen Abläufe angepasst – so hat auch der Kassenpatient eine gute Chance, wenn er sich direkt dorthin wendet.

Banner Kreuzbandriss Reha.jpg

Vorteile liegen bei kreuzbanderhaltenden OP-Techniken auf der Hand

  • Beim Internal Bracing besteht die Chance zur vollständigen Wiederherstellung der ursprünglichen Koordination und Propriozeption. Durch den vollständigen Erhalt des Kreuzbandgewebes heilen auch die verletzten sensiblen Nervenfasern (Tiefensensibilität) aus.
  • Die dreidimensionale Struktur des natürlichen Kreuzbandes wird durch einen Kreuzbandersatz mittels Sehnenersatz nicht erreicht – das Sehnentransplantat ist in der Regel eher platt.
  • Das gerissene vordere Kreuzband bleibt bzw. wird genau an seiner ursprünglichen Ansatzstelle verankert – dort wo das Band anatomisch hingehört (sogenannte anatomische Rekonstruktion).
  • Keine Sehnenentnahme (Patellarsehne, Semitendinosus- und Gracilissehne oder Quadrizepssehne), folglich auch keine Komplikationen aus der Sehnentransplantation. Damit entfallen auch Schmerzen im Bereich der Patellarsehne beim Knien oder die bekannte Schwächung der Beugemuskulatur im Oberschenkel nach der Semitendinosus-Entnahme.
  • Begleitende Meniskusverletzungen (mit Naht) zeigen ein besseres Ergebnis, wenn sie frühzeitig mitversorgt werden.
  • Insgesamt eine etwas schnellere Kreuzbandriss-Reha, da die zusätzliche Traumatisierung innerhalb der Kreuzband-OP geringer ist und weniger Strukturen im Kniegelenk zerstört werden.
  • Außerdem wird die Vollbelastung in der Regel schneller erreicht, was einen geringeren Muskelabbau zur Folge hat.

Nachteile beim Internal Bracing

  • Seit etwa fünf Jahren sind die zugelassenen Operationsmethoden etabliert. Entsprechend fehlen noch die Langzeitergebnisse (> 10 Jahre) mit großen Fallzahlen (Stand 05/2017).
  • Durch die zeitliche Limitierung besteht die Gefahr, dass das Kniegelenk noch nicht vollständig abgeschwollen ist. Einige Untersuchung bestätigen damit eine erhöhte Gefahr für Vernarbungen oder eine lokale Gelenksteife (Arthrofibrose).
  • Eingebrachtes Fixierungsmaterial (Fremdmaterial) kann zur Unverträglichkeit und Entzündungsreaktionen im Kniegelenk führen oder stört evtl. im Körperwachstum (bei Kinder und Jugendlichen). Ist dies der Fall, kann das Material zur Fixierung nach etwa drei bis vier Monaten operativ (ambulante OP) wieder entfernt werden.
  • Die Entscheidung, welche Operationsmethode für den jeweiligen Patienten sinnvoll ist, muss unter einem gewissen Zeitdruck erfolgen. D. h., ein Ausprobieren, ob das Kniegelenk ganz ohne Kreuzband-OP stabil wird, entfällt.

Nachbehandlung beim Kreuzbandriss mit Internal Bracing

Die Nachbehandlung ist bei beiden zugelassenen Verfahren nahezu identisch. Im Frühstadium vergleichbar mit einer „klassischen“ frühfunktionalen Kreuzbandersatzplastik nur mit einer schnelleren Vollbelastung.

Die ersten Tage nach der Knieoperation ist das frisch operierte Knie vor allem abschwellend und schmerzlindernd, z. B. mit entzündungshemmenden Medikamenten und regelmäßigen Kühlen zu behandeln. Das operierte Kniegelenk kann normalerweise in einer Knieorthese (Brace) mit Gehstützen (entsprechend der Begleitverletzungen) sofort teilbelastet werden.

Ziel der Physiotherapie in den ersten Tagen ist die Mobilisierung des Patienten und die Abschwellung des Kniegelenks. Etwa nach einer Woche stehen das Kraftausdauertraining und die Durchbewegung des Knies im Vordergrund.

Ab der zweiten Woche ist die Vollbelastung i.d.R erreicht. Anschließende Ziele sind der Wiederaufbau der gesamten Beinmuskulatur und das Training der Tiefensensibilität (Propriozeption) und Koordination. Gezielte Übungen in der offenen-Kette (= Kniegelenk bzw. Bein hat keine Kontaktfläche beim Training) sind eher zu vermeiden.

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Ab der sechsten Woche wird der Muskelaufbau im Bein und Rumpf intensiviert. Nach etwa vier Monaten ist Laufen (Joggen) möglich. Darüber hinaus steht in der Kreuzband-Reha, auch ein Agilität-Training (Richtungs- und schnelle Bewegungswechsel) auf dem Plan.

Kontakt- oder High-Impact-Sportarten (z. B. Fußball, Basketball, Handball), Stop- und Go-Sportarten (z.B. Tennis, Squash) sowie Skifahren sind nach etwa fünf bis sechs Monaten wieder möglich. Da beim Internal Bracing die Rückkehr zum Sport früher erfolgt, empfehle ich dringend die Sportfähigkeit (hinsichtlich Muskelkraft und Reaktionsfähigkeit) mit einfachen Tests zu überprüfen. Das E-Book „Wann wieder Sport nach einem Kreuzbandriss“ beschreibt diese Tests mit Auswertung.

Quelle
[1] Crain EH, Fithian DC et al. Variation in the anterior cruciate ligament scar pattern: does the

scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees? 2005
Arthroscopy 21:19-24
[2] Murray MM, Fleming BC Biology of anterior cruciate ligament injury and repair; Kappa delta ann doner Vaughn award paper 2013 J Orthop Res 31 1501-1506

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