Bester Zeitpunkt Kreuzband-OP: Sofort, später oder nie?

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In einigen österreichischen Skiregionen wird der verletzte Skifahrer oft noch am gleichen Tag in den OP geschoben. In Deutschland und der Schweiz verhalten sich die Chirurgen zurückhaltender mit einer akuten Operation am gerissenen Kreuzband. Sie raten zu einer Wartezeit von etwa sechs bis acht Wochen. Wie kommen diese zeitlichen Unterschiede in der operativen Behandlung von Kreuzbandrissen zustande? Ein Erklärungsversuch in diesem Artikel.

Sofort am Kreuzband operieren

Trifft der Patient die Entscheidung zu einer akuten Kreuzband-OP muss der operative Eingriff schnell erfolgen. Das Zeitfenster beträgt maximal 48 Stunden nach dem Unfall bzw. Trauma.

Zeit ist bekanntlich Geld – Deshalb lassen sich Profi- und Leistungssportler möglichst schnell am Kniegelenk operieren. Im Leistungssport möchten viele Profisportler keine Zeit verlieren, bis sich das verletzte Kniegelenk von dem Unfall erholt hat. Zu diesem Zeitpunkt sind die Schwellung und damit der Entzündungsprozesse noch nicht voll ausgebildet. Eine Entscheidung, die unter Umständen ihren Preis hat. Einige Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine frühere Kreuzbandriss-OP eine größere Gefahr von Komplikationen, wie vermehrte Vernarbungen und Gelenkverklebungen (Arthrofibrose) mit sich.

Entscheiden im Schockzustand

Skiunfall mit starken Schmerzen, Abtransport von der Piste, Einlieferung in die Klinik und dann die eine erschütternde Diagnose „Kreuzbandriss“. Der Schock und die Schmerzmedikamente „lähmen“ zunächst das Denken. In diesem Zustand eine für sich passende Entscheidung – sofort oder später operieren, zu treffen, eine Herausforderung. Kein Informationsabgleich, keine zweite ärztliche Meinung – wer sich für die Sofortoperation entscheidet, sollte stichhaltige Gründe haben und entsprechend versichert sein. Die Kosten einer Kreuzbandoperation im Ausland übersteigen, die einer Knie-OP in Deutschland. Deshalb sich noch am gleichen Tag mit der Auslandskrankenversicherung in Verbindung setzten und die Kostenerstattung abklären.

Schnelles operieren im Knie wichtig

Bester Zeitpunkt Kreuzband-OP

Bester Zeitpunkt Kreuzband-OP | Foto: knie-marathon.de

Medizinische Vorteile für eine akute Kreuzband-OP gibt es für den Patienten vor allem bei einem schmerzhaft eingeklemmten Meniskus – in diesem Zustand ist keine Physiotherapie möglich.

Zeitpunkt Kreuzband-OP – Später operieren

Seit der Studie „Arthrofibrose bei akuten Kreuzband-Rekonstruktionen“ in den frühen 1990er Jahren von Shelbourne ist, wird in vielen Ländern als Standard-Behandlung eine Wartezeit von mindestens 21 Tage empfohlen [1]. Obwohl mehrere andere Studien, keine oder nur geringe Vorteile in einer Verzögerung der Knieoperation sehen [2].

Shelbourne (1991): Eine retrospektive Studie von 169 Patienten (Durchschnittsalter 22 Jahre) mit einem gerissenen Kreuzband ergab:

  • Gruppe I: 33 Patienten entschieden sich für eine Kreuzbandriss-OP zwischen 0 und 7 Tagen -> 17% Arthrofibrose
  • Gruppe II: 65 Patienten entschieden sich für eine Kreuzband-OP zwischen 8 und 21 Tagen -> 11% Arthrofibrose
  • Gruppe III: 71 Patienten warteten mindestens 21 Tage bis zur Kreuzbandersatzplastik -> 0% Arthrofibrose.

Die Frage des richtigen Timings scheint, zumindest wissenschaftlich, ein Problem darzustellen. In der Praxis muss sich der gesetzlich versicherte Patient weniger darum kümmern, da die Wartezeiten auf die MRT- Untersuchung sowie die Operation oft länger als 21 Tage dauern.

Das strikte Abwarten von mehreren Wochen (6 bis 8 Wochen) auf einen Operationstermin hat sich inzwischen in der Praxis etwas verschoben. Heutzutage steht die Funktionalität des verletzen Kniegelenks (vor der Wartezeit) im Vordergrund:

  • Reizloses Kniegelenk
  • Freie Beweglichkeit: Mindestens 90 Grad Beugung und gute Streckung
  • Nicht operieren – konservativ den Kreuzbandriss behandeln.
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Lieber nicht (gleich) den Kreuzbandriss operieren

In einer anderen Studie wurden 121 sportliche Patienten, zwischen 18 und 32-jährig, mit einem unkomplizierten Kreuzbandriss, in zwei Gruppen eingeteilt: Die die erste Gruppe wurde innerhalb von zehn Wochen nach der Verletzung am Kreuzband operiert, die zweite Gruppe wartete ab. Ausgenommen waren Leistungssportler und Patienten mit Begleitverletzungen (beide Seitenbänder und Knorpelschäden) [3].

Die Knieoperation beinhaltete die Entfernung des verletzten Kreuzbandes und Ersatz durch eine körpereigene Spendersehne. Bei der zweiten Gruppe wurde die Kreuzband-Operation erst durchgeführt, wenn es zu einer Knieinstabilität kam, oder der Patient es ausdrücklich wünschte.

In den ersten fünf Jahren nach der Knieverletzung ließen sich nur 30 von 59 Patienten operieren. Die Nichtoperierten wiesen weder eine schlechtere Kniefunktion auf, noch waren nach 5 Jahren im Röntgenbild häufiger Zeichen einer beginnenden Arthrose zu sehen – respektive diese wurden bei den operierten Patienten ebenso häufig gefunden.

Fünf Jahre nach dem Trauma unterschieden sich die die Beschwerden in beiden Fällen – Sofortoperation oder Abwarten – nicht wesentlich. Deshalb empfiehlt die Studie bei jungen Patienten mit einem unkomplizierten Riss des vorderen Kreuzbandes – auch wenn die Teilnehmerzahl in dieser Studie relativ klein ist – zu einer abwartenden Haltung.

Ob der Verzicht auf die Operation am Kreuzband auch längerfristig (über die untersuchten fünf Jahre hinaus) vergleichbare Ergebnisse bringt, klärt die Studie nicht. Auf Basis dieser Datenlage eine Empfehlung auszusprechen – mag der eine oder andere bedenklich finden. Doch es kommt in der Praxis durchaus vor.

Qualität der Informationen als Patient beurteilen

Die Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen; entsprechend verschieden fallen die Empfehlungen aus: Von der Sofort-Operation,  Abwarten oder konservative Behandlung für alles, gibt es Vor-und Nachteile.

Hinzu kommt die Tatsache, dass einige Studien schon älter sind. Die Operationsmethoden und auch Reha-Verfahren verändern sich ständig – allein schon deshalb muss der Patient darüber nachdenken, inwieweit sich diese Daten auf die heutige Situation übertragen lassen. Als Tipp, auch einen Blick auf den Sponsor der Studie bzw. Webseite werfen.

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Empfehlungen hinterfragen bei Kreuzbandverletzung

Wie kann ich nun als Patient die Qualität der Studien beurteilen, vor allem wenn die Empfehlung des Arztes sich darauf begründet?

Weder die niedergelassenen Ärzte noch die Mediziner im Krankenhaus haben Zeit, jede einzelne Studie, mit denen sie ihre eigenen Empfehlungen begründen, auf die Einhaltung aller qualitativen  Studienstandards zu überprüfen.

Deshalb hat sich in der Medizin ein Bewertungssystem durchgesetzt. Die sogenannte Evidenzbasierte Medizin (EbM). Mit diesem System kann der Arzt, folglich auch der Patient, auf einen Blick feststellen, ob sich die Studienergebnisse sinnvoll auf die eigene Situation übertragen lassen.

Die Evidenzbasierte Medizin teilt Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft in vier Klassen ein. Statistische Qualität besitzt nur die erste Klasse. Hier kann der Patient mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass positive oder negative Studienergebnisse auch auf die Gesamtbevölkerung zutreffen. Nur ganz wenige Studien erreichen die höchste Evidenzklasse. Das heißt nicht automatisch, dass die anderen Studien nichts wert sind. Doch der Patient sollte sich des begrenzten wissenschaftlichen Nutzens bewusst sein und den Sachverhalt hinterfragen.

Eine Internet-Bibliothek solcher Reviews der EbM bietet die Cochrane Collaboration – ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, die Übersichtsarbeiten zu medizinischen Fragen erstellen, um ein Fundament für ärztliche Entscheidungen zu schaffen.

Statistik beeinflusst das Operationsergebnis nur indirekt

Den behandelnden Mediziner bitten, die Evidenzklasse der Studie zu nennen, auf deren Basis seine Empfehlungen fundieren. Mit der Höhe der Evidenzklasse steht zumindest fest, dass es aus wissenschaftlicher Sicht, die Entscheidung, die richtige ist. Anschließend entscheiden die gelungene Knie-OP, ausbleibende Komplikationen und die erfolgreiche Rehabilitation über die Zufriedenheit nach der Kreuzbandriss-OP. Der Zeitpunkt Kreuzband-OP – ein Faktor unter vielen.

Reduziert eine Kreuzbandersatz-OP das Arthroserisiko im Knie wirklich? Der Artikel „Arthrose im Knie mit und ohne Kreuzband“ gibt Auskunft.

Quelle:
[1] Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction: The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med.1991;19:332-6.
[2] Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, & Lohmander LS (2013). Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ (Clinical research ed.), 346 PMID: 23349407
[3] Wasilewski SA, Covall DJ, Cohen S: Effect of surgical timing on recovery and associated injuries after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med.1993; 21:338-342 (http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/21/3/338; accessed 9/7/07)

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