Arthrofibrose das Rätsel des steifen Kniegelenkes (Teil 1) – Verklebungen und Vernarbungen im Knie. Obwohl kaum thematisiert ist die Arthrofibrose eine relativ häufige und gefürchtete Komplikation nach einem vorderen Kreuzbandriss oder Knie Totalendoprothese (TEP). Es handelt sich um eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes im Kniegelenk.
Kein Medikament gegen die Arthrofibrose
Bis heute ist die Entstehungsursache nicht vollständig aufgeklärt. Die Ursache von Arthrofibrose und ihre Folgen geben weiterhin Rätsel auf: Warum erkranken manche Menschen an Arthrofibrose und andere nicht? Gibt es prädisponierende Faktoren? Helfen existierende Medikamente oder sollten neue entwickelt werden?
Diese Beitragsserie „Vernarbungen im Kniegelenk“ (Teil 2, Teil 3 ) geht der Frage nach, welche Faktoren sich verursachend auf die Krankheit auswirken und wie eine postoperative Therapie zur Vermeidung auslösender Faktoren der Arthrofibrose aussieht.
Definition und Symptome der Arthrofibrose im Knie
Arthrofibrose ist die unerwünschte Bildung von Bindegewebe im Gelenk. Sie tritt in etwa 10 % der Fälle nach Operationen an den großen Gelenken, (Knie oder Schulter) auf. Die überschießende Vernarbung schränkt das betroffene Gelenk in ihren Bewegungen stark ein und führt zu Gelenksschmerzen.
Die Mediziner diagnostizieren eine Arthrofibrose, wenn ausgeprägte Verklebungen, Vernarbungen, Verwachsungen (Adhäsion) den Heilungsprozess behindern und die Beweglichkeit im Gelenk abnimmt. Doch die Begriffe „Verklebung“ oder „Vernarbung“ bagatellisieren eine schwerwiegende Gelenkskomplikation in Folge einer Operation oder Verletzung. Doch das Problem der Arthrofibrose tritt auch in den Fachgebieten der Inneren Medizin und der Dermatologie (Hautmedizin) auf.
Die Vernarbungen sind eine gravierende und langwierige Gelenkerkrankung nach operativen Eingriffen. Die Patienten leiden teilweise unter sehr starken Schmerzen und die Bewegungseinschränkungen behindern sie im Alltag.
Der Entstehungsmechanismus der Arthrofibrose ist noch nicht vollkommen aufgeklärt. Die Forschung geht davon aus, dass die krankhaften Vermehrungen des Bindegewebes (Fibrose) durch die entzündlichen Prozesse im verletzten Kniegelenk entstehen. Dabei werden die überschießenden Vernarbungsprozesse durch körpereigene Enzyme (Xylosyltransferase) getriggert, die in ihrer Ursprungsfunktion den menschlichen Heilungsprozess fördern. Im Falle der Arthrofibrose arbeiten diese Enzyme auf Hochtouren und „schießen“ über das Heilungsziel hinaus. Die Folge vermehrtes Bindegewebe im Knie, das zu mechanischen Irritationen und Kniebeschwerden führt.
Arthrofibrose ist keine Bagatelle sondern eine Krankheit
Die Arthrofibrose ist eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes und als solche, von den Medizinern zu behandeln. Bei der Erkrankung werden zwei Formen unterschieden: Die primäre Arthrofibrose ist generalisiert und betrifft das komplette Gelenk. Bei der sekundären Arthrofibrose sind lokal abgrenzbare Teilbereiche von der Narbenbildung betroffen.
Arthrofibrose als Komplikation diagnostizieren Fachärzte aufgrund der angegebenen Beschwerden, der körperlichen sowie bildgebenden Untersuchung (MRT). Dabei äußern sich die Kniebeschwerden vielfältig:
Die Betroffenen leiden an einer mehr oder minder starken, teilweise schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Kniegelenk, teilweise mit Ruheschmerzen. Meist verschlechtert sich die Gelenksbeweglichkeit im Reha Prozess trotzt intensiver Physiotherapie oder der Behandlung auf einer Bewegungsschiene. Ein rückläufiges Bewegungsausmaß während einer Knie- oder Kreuzbandriss Reha ist ein mögliches Warnzeichen und muss Beachtung finden.
Symptome bei Verklebungen und Vernarbungen
Vom medizinischen Standpunkt aus, sprechen Ärzte von einer Arthrofibrose, wenn ein bestehendes Streckungsdefizit von mehr als 10 Grad Extension* und/oder ein maximale Beugefähigkeit bis zu 125 Grad besteht. Insgesamt lässt sich kein einheitliches Schmerzbild für die Erkrankung der Arthrofibrose beschrieben.
*Anmerkung: Ich benötige für ein flüssigen Gang sogar mehr als eine Null Grad Streckung (Überstreckung).
Abgrenzung zur Kapselschrumpfung im Kniegelenk
Es ist wichtig diese Art von Verklebungen und Vernarbungen von anderen Krankheitsbildern im Kniegelenk abzugrenzen, die ebenfalls zu einem Funktionsverlust des Knies führen aber eine andere Ursache haben. Eine zu lange Ruhigstellung oder eine ungenügende postoperative Nachbehandlung führen zu einer Kapselschrumpfung im Kniegelenk. Das Ergebnis ist eine anhaltende Einschränkung der Beweglichkeit. Die Ursache und damit die Therapie aber eine andere. Eine gründliche zeitnahe ärztliche Ursachensuche ist bei dieser Art von Kniebeschwerden unerlässlich. In Deutschland gibt es wenige Arthrofibrose Spezialisten.
Formen der Fibrose im Knie
Früher ging die Medizin davon aus, dass Patienten mit einer primären Arthrofibrose eine genetische Veranlagung für diese Krankheit mitbringen, die sich im Verlauf des Heilungsprozess generalisiert und ohne Vorwarnung auftritt.
Heutige Forschungsansätze untersuchen diesen Fibroseprozess genauer und versuchen laborchemische Biomarker zum Nachweis von Arthrofibrose herauszufiltern. Erste Ansätze deuten darauf hin, dass die Dysregulation des autonomen Nervensystems eine Rolle beim Entstehungsprozess der Vernarbungen spielt. Mechanischer Stress (z.B., Dehnung) nach der Knieoperation könnten Trigger oder Auslöser sein.
Die sekundäre Arthrofibrose ist eine Komplikation nach längerer postoperativer Immobilisationen oder lokalen mechanischen Irritationen im Kniegelenk. Ist ein mechanisches Problem für die Bewegungseinschränkung verantwortlich, treten die Kniebeschwerden oft als Einklemmsymptomatik mit einschießendem Schmerzen auf.
Höchste Komplikationsrate nach Kreuzbandriss OP
Bei einer vorderen Kreuzbandplastik OP gehen einige Autoren von einer allgemeinen Komplikationsrate von bis zu 26 % aus [1]. Das häufigste Problem nach Kreuzbandplastiken ist die Bewegungseinschränkung durch Arthrofibrose. Diese tritt in 11 % – 26 % der Fälle auf [2]. Eine Knieinfektion oder Thrombosen treten in weniger als 5% der Fälle auf.
Medizinische Studien stellten fest, dass die Wartezeit nach einer Knieverletzung bis zur Knie OP im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Arthrofibrose steht. Kürzere Wartezeiten erhöhen das Auftreten. Deshalb raten viele Mediziner, in Deutschland, sechs Wochen bis zur Kreuzbandrekonstruktion abzuwarten.
Zu den lokalisierten Formen einer Arthrofibrose zählen das Zyklopssyndrom (Cyclops Syndrome), die Einklemmung des Transplantates in der Kreuzbandhöhle (Notch-Impingement) und die bindegewebsartigen Verwachsungen (Briden-Impingement) innerhalb und außerhalb des Gelenkkörpers. Diese Arten der Arthrofibrose sind die Folge eines mechanischen Problems. Dazu gehören fehlerhaft platzierte Kreuzbandtransplante oder Bohrkanäle sowie in den Gelenkraum hineinreichende Interferenzschrauben.
Zyklops-Syndrom an der neuen Kreuzbandplastik
In etwa 15 % aller Kreuzband Operationen kommt es zu dieser Veränderung. Es entsteht eine Art kugelförmige oder ausgefranste Verwachsung im Bereich der neuen Kreuzbandplastik. Der Zyklops nimmt durch die mechanische Irritation bei jeder Kniebewegung an Größe zu und behindert zunehmend die Streckung. Bei etwa 2 % der Kreuzbandrissoperationen wird das Transplantat so groß, dass eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung entsteht. In diesem Fall muss der Zyklops in einer Arthrolyse chirurgisch entfernt werden. Auf meinem Kanal Knieschmerzen24-Knie Marathon habe ich dazu ein OP Video eingestellt.
Einklemmung der neuen Kreuzbandplastik in der Kreuzbandhöhle
Die interkondyläre Kreuzbandhöhle (Notch) im Knie bildet eine Rinne zwischen dem inneren und äußeren Fermurcondylus. Genau in diesem Bereich sollte sich das neue Kreuzband befinden. Sitzt die neue Kreuzbandplastik fehlerhaft kommt es zu einem Anschlagen des Bandes in der Kreuzbandhöhle. Der andauernden Knochen- und Gelenksirritation folgt die Narbenbildung mit einer sich entwickelnden Streckhemmung.
Bridenbildung im Kniegelenk nach Kreuzbandriss OP
Zwischen den knöchernen Strukturen im Kniegelenk und dem Bandstreckapparat bilden sich viele Narbenstränge aus Bindegewebe. Diese führen mit der Zeit und Anzahl immer mehr zu einer Bewegungshemmung im Knie. Bei mir entstanden zusätzlich zahlreiche Verwachsungen (Briden) unterhalb der Patella und verhinderten ihr Gleiten. Die operative Entfernung dieser hartnäckigen Strukturen, ist auf diesem OP Video (Arthrolyse) zu sehen.
Vernarbungen des Hoffa-Fettkörpers im Kniegelenk
Das Knie wird von einer Kniegelenkkapsel umhüllt. Sie ist innen mit der Gelenksinnenhaut ausgekleidet. In diese Haut ist ein Fettpolster eingelagert, das den Eigennamen Hoffa’scher Fettkörper trägt. Das Fettpolster liegt an der Knievorderseite zwischen Schienbein und Kniescheibe. Der Hoffa’sche Fettkörper ist an der Herstellung der Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit oder „Gelenkschmiere“) beteiligt, die sich im Kniegelenk befindet.
Nach einer Knieoperationen kann dieser Fettgewebskörper hart werden (Fibrose), verdicken (Hypertrophie) oder verkalken und dadruch Kniebeschwerden verursachen. Die genannten Veränderungen führen dazu, dass der Fettkörper sich unter Umständen mit benachbarten Strukturen verklebt – dem Schleimbeutel unterhalb der Patella, mit einem Teil des Meniskus, mit der Patellarsehne oder der Kniescheibe. Die Verhärtung des Fettkörpers ist eine der möglichen Ursachen von Narben und Verklebungen im Kniegelenk. Auch hier schränken die Verdickungen im Knie die Beweglichkeit hauptsächlich in der Beugung ein. Ein verhärteter, verklebter Fettkörper wird anteilig oder vollständig im Rahmen einer Knie Arthroskopie (ASK oder Kniegelenkspiegelung) entfernt.
Arthrofibrose bei Knieprothesen (TEP)
Ein hervorzuhebender Grund für ein frühes Versagen der Knieprothesen ist die Arthrofibrose. Je nach Studie beträgt der Anteil von Arthrofibrose, also eine zunehmende Einsteifung des „künstlichen“ Kniegelenks, zwischen 10 – 16 %. Die Gründe für diese Erkrankungen nach Knie TEPs sind ebenso wie beim Kreuzbandriss vielfältig. Als Auslöser sind die Fehlplatzierung der Knieprothese und die „leicht“ zu groß gewählte Prothese bekannt.
Der zweite Teil und dritte Teil der Artikelserie „Arthrofibrose“ beschäftigt sich mit meinen persönlichen Erfahrungen und den Therapieansätzen.
Quelle:
[1] Bosch U, Zeichen J, Lobenhoffer P, Skutek M. 1999. Ätiologie der Arthrofibrose. Arthroskopie 12: 215-21
[2] P. Lobenhoffer, J. Tausendfreund, J. Zeichen, U. Bosch (1999): Operative Therapie der Arthrofibrose. Arthroskopie 12: 252–259
[3] Traut P. 2012. Arthrofibrose nach Knie-Endoprothetik. Forum Sanitas. 1. Ausgabe: 8-9